出血源のない小球性貧血、答えは職業歴にあり―バッテリー再生作業と鉛中毒

所見の整理

・52歳の男性、易疲労感と食欲不振 ・職業：自動車用バッテリーの解体・再生作業 ・身長163cm、体重51kg（BMI約19.2でやせ気味） ・眼瞼結膜蒼白、Hb 9.8 g/dL → 貧血 ・赤血球指数を計算すると、MCV（平均赤血球容積）＝Ht÷赤血球数＝29÷370万×1,000万≒78 fL、MCH（平均赤血球ヘモグロビン量）＝9.8÷370万×1,000万≒26.5 pg で、軽度の小球性低色素性貧血である ・網赤血球0.7％で増加しておらず、骨髄での赤血球産生が十分に高まっていない ・便潜血陰性、上部消化管造影で異常なし → 消化管出血や上部消化管疾患は考えにくい

診断へのプロセス

中高年男性の小球性貧血では、まず消化管出血による鉄欠乏性貧血を除外する必要があるが、本例では便潜血陰性で上部消化管造影にも異常がなく、出血源を示す所見はない。食欲不振を説明する消化器疾患も明らかでない。 ここで鍵となるのが職業歴である。自動車用バッテリーは鉛蓄電池で、電極に鉛や酸化鉛が用いられている。その解体・再生作業では鉛の粉じんやヒュームを吸入・経口摂取しやすく、慢性の無機鉛中毒が起こりうる。鉛はヘム合成を阻害して小球性低色素性貧血を起こし、食欲不振、便秘、腹痛（鉛疝痛）などの消化器症状や倦怠感を伴う。以上から慢性鉛中毒が最も疑われる。

設問の考え方

鉛中毒を疑ったら、曝露量の指標として血液中の鉛濃度を測定する。加えて、ヘム合成阻害の影響をみる指標（尿中δ-アミノレブリン酸、赤血球プロトポルフィリンなど）も診断や健康管理に用いられる。

鉛中毒の機序

鉛はSH基をもつ酵素を阻害し、とくにヘム合成系を障害する。 ・δ-アミノレブリン酸脱水酵素（ALAD）の阻害 → δ-アミノレブリン酸（δ-ALA）が蓄積し、尿中δ-ALAが増加する ・コプロポルフィリノーゲン酸化酵素の阻害 → 尿中コプロポルフィリンが増加する ・フェロキラターゼ（プロトポルフィリンに鉄を組み込む酵素）の阻害 → 赤血球中にプロトポルフィリン（亜鉛プロトポルフィリン）が蓄積する ヘム合成の障害により小球性低色素性貧血となり、骨髄では環状鉄芽球がみられることがある。さらにピリミジン5'-ヌクレオチダーゼの阻害により赤血球内にRNAが残存し、末梢血塗抹標本で好塩基性斑点赤血球がみられる。赤血球寿命の短縮（軽度の溶血）も貧血に関与する。

慢性鉛中毒の症状

・血液：小球性低色素性貧血、好塩基性斑点赤血球、顔面蒼白（鉛蒼白） ・消化器：食欲不振、便秘、激しい腹痛（鉛疝痛）、歯肉の鉛縁（硫化鉛の沈着による青黒い線） ・末梢神経：運動優位の末梢神経障害。橈骨神経麻痺による下垂手（伸筋麻痺）が典型 ・中枢神経：小児や高濃度曝露で鉛脳症（頭痛、けいれん、意識障害） ・腎：尿細管障害、慢性腎臓病、高尿酸血症（鉛痛風） ・高血圧

検査と治療

・曝露指標：血液中鉛 ・影響指標：尿中δ-ALA、尿中コプロポルフィリン、赤血球プロトポルフィリン ・治療：曝露からの隔離が基本。症状があるか高濃度の場合はキレート剤（エデト酸カルシウム二ナトリウム〈CaNa2EDTA〉、ジメルカプロール〈BAL〉、D-ペニシラミンなど）を用いる。

鉛曝露の多い作業

鉛蓄電池の製造・解体・再生、鉛の精錬、はんだ付け、鉛含有塗料の剥離、鉛ガラス製造など。

主な金属中毒と特徴的所見

・鉛：小球性貧血、鉛疝痛、下垂手 ・ヒ素：皮膚角化・色素異常、Mees線、皮膚癌・肺癌 ・水銀：有機水銀でHunter-Russell症候群、無機・金属水銀で振戦・歯肉炎・腎障害 ・マンガン：Parkinson症候群、マンガン肺炎 ・カドミウム：近位尿細管障害、骨軟化症（イタイイタイ病）、肺気腫 ・クロム（六価）：鼻中隔穿孔、肺癌