ぼんやりする高齢者の発作―焦点発作の第一選択薬と「高齢者ならでは」の薬選び

テーマ

てんかんの発作型に応じた抗てんかん薬（抗てんかん発作薬）の選択を問う問題である。

発作型の整理

複雑部分発作とは、脳の一部（焦点）から始まり、意識障害（意識減損）を伴う発作をいう。動作停止、一点凝視、口をもぐもぐさせる・手をまさぐるといった自動症がみられ、発作中の記憶がないのが典型である。側頭葉てんかんで多い。2017年の国際抗てんかん連盟（ILAE）分類では「焦点意識減損発作」と呼ばれ、従来の「部分発作」は「焦点発作」に改められた。

高齢者てんかんの特徴

高齢になるとてんかんの発症率は再び上昇し、脳血管障害、認知症（Alzheimer型認知症など）、脳腫瘍、頭部外傷などを背景とする焦点てんかんが大部分を占める。発作は二次性全般化（焦点起始両側強直間代発作）を伴わない複雑部分発作が多く、けいれんが目立たないため認知症やせん妄と誤認されやすい。高齢者は薬物に対する感受性が高く、肝・腎機能の低下や併用薬の多さから、少量で開始し、鎮静・認知機能低下などの副作用や薬物相互作用の少ない薬を選ぶことが重要である。

正解を導く考え方

焦点発作に対する標準的な第一選択薬は、選択肢の中ではカルバマゼピンである。バルプロ酸は全般発作の第一選択薬、ベンゾジアゼピン系薬（ジアゼパム、クロナゼパム）は重積発作の頓用や特定の発作型への補助薬、フェノバルビタールは鎮静・認知機能への影響が大きく高齢者の長期治療には不向きである。したがって最も適切なのはカルバマゼピンである。なお、現在の診療ではラモトリギンやレベチラセタムも焦点発作の第一選択薬とされ、合併症のある高齢者ではこれら新規抗てんかん薬がむしろ優先されることがある。

発作型別の抗てんかん薬選択（本邦のてんかん診療ガイドラインの考え方）

・焦点発作（部分発作）：第一選択はカルバマゼピン、ラモトリギン、レベチラセタム。次いでゾニサミド、トピラマートなど。 ・全般発作： 　強直間代発作 → バルプロ酸（妊娠可能年齢の女性ではラモトリギン、レベチラセタムなど） 　欠神発作 → バルプロ酸、エトスクシミド 　ミオクロニー発作 → バルプロ酸、クロナゼパム、レベチラセタム ・てんかん重積状態：ジアゼパムまたはロラゼパム静注 → ホスフェニトイン、フェノバルビタール、レベチラセタム、ミダゾラムなど → 全身麻酔療法。

高齢者の焦点発作

・合併症のない高齢者：カルバマゼピン、ラモトリギン、レベチラセタム、ガバペンチンが推奨される。 ・合併症（脳卒中後、認知症、多剤併用など）のある高齢者：相互作用や副作用の少ないレベチラセタム、ラモトリギン、ガバペンチンが優先される。 ・新規抗てんかん薬（レベチラセタム、ラモトリギンなど）は肝酵素誘導作用がほとんどなく、薬物相互作用が少ない。以前は本邦では併用療法に限って承認されていたが、現在はレベチラセタムやラモトリギンなどで単剤療法も認められている。 ・少量から開始し、緩徐に増量することが原則である。

主な抗てんかん薬の副作用

カルバマゼピン：低ナトリウム血症、薬疹（SJS/TEN）、骨髄抑制、心伝導障害、酵素誘導 バルプロ酸：肝障害、高アンモニア血症、膵炎、催奇形性 フェニトイン：歯肉増殖、多毛、小脳失調、眼振 ラモトリギン：重症薬疹（急速な増量やバルプロ酸併用で起こりやすい） レベチラセタム：易刺激性・抑うつなどの精神症状