薬だけでは止まらない逆流―「腹圧」と「重力」で考える胸やけの生活指導

所見の整理

・胸やけ（みぞおちから胸骨の裏にかけて焼けるように感じる不快感）が食後に出て、1年かけて悪化し、夜間には目が覚めるほどになっている。食後は胃酸の分泌が増えて胃の内容量も多く、横になると重力による逆流の防止が働かなくなる。胸やけが食後と夜間（臥位）に強くなるのは、胃の内容物が食道へ逆流する胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease：GERD）の典型的な経過である。 ・身長165 cm、体重78 kgで、BMIは78÷1.65²≒28.7となり、肥満（日本の基準でBMI 25以上）に当たる。肥満、特に内臓脂肪の多い肥満では腹圧が上がって胃が圧迫され、逆流が起こりやすくなる。 ・74歳と高齢である。加齢により下部食道括約筋（lower esophageal sphincter：LES、食道と胃の境目で逆流を防ぐ筋肉）の働きが弱まり、食道裂孔ヘルニア（胃の一部が横隔膜の穴から胸の側へはみ出す状態）も増える。 ・バイタルサイン、心音・呼吸音、血液検査に異常はない。胸やけのような胸部の症状は狭心症などの心疾患でも起こりうるが、食事や体位との関係がはっきりしており、心疾患を示す所見がないので、消化管が原因と考えてよい。 ・上部消化管内視鏡像では、食道と胃の境目（食道胃接合部）の近くの下部食道に、縦に延びる粘膜の傷（びらん）がある。これは逆流した胃酸による粘膜傷害で、逆流性食道炎と診断できる。

設問の考え方

GERDの治療の中心は、胃酸の分泌を抑える薬（プロトンポンプ阻害薬〈PPI〉やカリウムイオン競合型アシッドブロッカー〈P-CAB〉のボノプラザン）である。ただし、薬は胃酸を弱めるだけで、胃の内容物が逆流すること自体を止めるわけではない。そのため、逆流を起こしにくくする生活習慣の改善も合わせて指導する。生活指導の考え方は、①腹圧を上げない（減量、前かがみや腹部を締め付ける服装を避ける）、②重力を利用して逆流を防ぐ（食後すぐ横にならない、就寝時に上半身を高くする）、③胃の中に食べ物が多い状態で寝ない（夕食は就寝の数時間前までに済ませる）、の3点に整理できる。各選択肢がこれらに合っているかを判断する。

胃食道逆流症（GERD）の分類

・胃の内容物が食道へ逆流して、症状や粘膜の傷害を起こす病気の総称である。 ・内視鏡で粘膜傷害（びらんや潰瘍）がみられるものを逆流性食道炎（びらん性GERD）、症状はあるが粘膜傷害がないものを非びらん性胃食道逆流症（non-erosive reflux disease：NERD）と呼ぶ。 ・逆流性食道炎の内視鏡での重症度は、ロサンゼルス分類（グレードN、M、A、B、C、D）で表す。粘膜傷害の長さや、粘膜ひだの間でつながっているか、全周の75％以上に及ぶかで分ける。

逆流が起こるしくみと増悪因子

・下部食道括約筋（LES）の機能低下：一時的にLESがゆるむ現象（一過性LES弛緩）の増加、食道裂孔ヘルニア。高脂肪食、チョコレート、アルコール、喫煙、コーヒーなどや、薬剤（Ca拮抗薬、硝酸薬、抗コリン薬、テオフィリンなど）はLES圧を下げる。 ・腹圧・胃内圧の上昇：肥満、過食、妊娠、前かがみ姿勢、腹部を締め付ける服装、慢性の咳。 ・体位：臥位で逆流しやすい。右側臥位は左側臥位より逆流しやすいとされる。 ・食道の働きの低下：逆流した酸を胃へ押し戻す蠕動運動の低下、唾液（酸を中和する）の減少。 ・胃の内容物が胃から出ていくのが遅い（胃排出遅延）。 ・高齢者では、背中が丸くなる（円背・亀背）ことで腹圧が上がり、逆流を起こしやすい。

症状

典型的な症状は胸やけと呑酸（酸っぱい液が口まで上がってくる感じ）。そのほか、慢性の咳、喘息の悪化、咽頭の違和感、声がれ、非心臓性胸痛など、食道以外の症状が出ることもある。

治療

・薬物療法：PPI（オメプラゾール、ランソプラゾールなど）やP-CAB（ボノプラザン）で胃酸の分泌を強く抑えるのが基本で、粘膜の傷を治し、再発を防ぐ維持療法も行う。制酸薬や消化管運動改善薬を補助的に使うこともある。 ・生活指導：減量、就寝時の上半身挙上、就寝前2〜3時間の食事を避ける、食後すぐに横にならない、前かがみの姿勢や腹部の締め付けを避ける、禁煙、飲酒や脂肪の多い食事を控えるなど。 ・手術・内視鏡治療：薬が効かない例や大きな食道裂孔ヘルニアがある例では、腹腔鏡下噴門形成術（Nissen手術など）や内視鏡治療を考える。

合併症

長く続く逆流性食道炎は、食道狭窄、出血、Barrett食道（食道下部の扁平上皮が胃に似た円柱上皮に置き換わった状態）を起こしうる。Barrett食道は食道腺癌が発生する母地となるため、定期的な内視鏡検査で経過をみる。