階段が昇れない、腕が挙がらない―近位筋の脱力が語る多発性筋炎とMRIの役割
第108回医師国家試験 D問題 第45問
国試問題にチャレンジ
35歳の女性。脱力を主訴に来院した。9か月前から徐々に歩行時の疲れやすさを自覚し，2か月前に手すりにつかまらないと階段を昇れないことに気付いた。1か月前から洗髪時に腕を挙げるのが難しくなり，洋式便器から立ち上がることができなくなった。身長164 cm，体重56 kg。胸腹部と脳神経とに異常を認めない。徒手筋力テストで頸部屈筋は2，四肢筋力は左右対称に近位筋は3，遠位筋は4と低下している。筋痛，筋把握痛はない。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL，アルブミン3.7 g/dL，AST 52 IU/L，ALT 42 IU/L，CK 870 IU/L（基準30～140）。脳脊髄液所見に異常を認めない。左上腕二頭筋生検のH-E染色標本を別に示す。 この患者でみられるのはどれか。
- a.末梢神経伝導速度低下
- b.ミトコンドリアDNAの欠失
- c.抗アセチルコリン受容体抗体陽性
- d.針筋電図で刺入時ミオトニー放電
- e.四肢MRIのT2強調像で筋内の高信号
対話形式の解説
ドクター
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左右対称・近位筋優位の筋力低下が亜急性〜慢性に進行し、頸部屈筋の低下とCK上昇を伴う場合は、多発性筋炎・皮膚筋炎などの炎症性筋疾患を考え、筋生検で筋線維間や血管周囲へのリンパ球浸潤を確認します。炎症筋は浮腫によりMRIのT2強調像（脂肪抑制T2強調像・STIR像）で高信号となり、生検部位の選択や活動性評価、治療効果判定に役立ちます。神経伝導速度低下は脱髄性ニューロパチー、抗アセチルコリン受容体抗体は重症筋無力症、ミトコンドリアDNA欠失はミトコンドリア病、ミオトニー放電は筋強直性ジストロフィーに対応し、筋炎の針筋電図でみられる筋原性変化とは区別が必要です。間質性肺炎や悪性腫瘍の合併、ステロイドミオパチーとの鑑別にも注意し、脱力を「分布・経過・CK・病理」で整理する姿勢は神経筋疾患全般の診断の基本になります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・35歳女性。9か月の経過で徐々に進行する脱力（亜急性〜慢性の経過）。 ・症状は「階段を昇れない」「洋式便器から立ち上がれない」（腰帯・大腿の近位筋）、「洗髪時に腕を挙げられない」（肩甲帯の近位筋）で、典型的な近位筋優位の障害である。 ・徒手筋力テスト（MMT：0〜5の6段階で筋力を評価する方法）では頸部屈筋2、近位筋3、遠位筋4で、左右対称・近位筋優位・頸部屈筋の強い低下がみられる。 ・脳神経に異常がなく、感覚障害の記載もない。脳脊髄液も正常である。 ・CK（クレアチンキナーゼ）870 IU/Lと上昇し、AST優位のトランスアミナーゼ上昇（AST 52、ALT 42）もある。これは肝障害ではなく骨格筋の破壊に由来する逸脱酵素と考えるのが自然である。 ・筋生検（H-E染色）では、血管周囲から筋線維の間（筋内膜・筋周膜）にかけてリンパ球を主体とする単核球の浸潤があり、筋線維の大小不同を伴う。
診断へのプロセス
脱力をみたらまず、①左右対称か非対称か、②近位筋優位か遠位筋優位か、③経過（急性・亜急性・慢性）、④CK上昇の有無（筋そのものの障害か）、⑤感覚障害や脳神経症状の有無、の順に整理するとよい。 本例は対称性・近位筋優位・亜急性〜慢性進行で、CKが上昇しており、筋原性疾患が考えられる。感覚障害がなく神経伝導の異常を示唆する所見もないため末梢神経障害は考えにくく、日内変動や易疲労性の記載がないため神経筋接合部疾患（重症筋無力症など）も合わない。さらに筋生検で炎症細胞浸潤が証明されたことから、炎症性筋疾患である多発性筋炎（PM）／皮膚筋炎（DM）と診断できる。ヘリオトロープ疹やGottron徴候などの皮膚症状の記載がないため、臨床的には多発性筋炎として扱うのが妥当である。なお、筋痛や把握痛はPM/DMで出現しうるが、必発ではなく、ないことは診断を否定しない。
設問の考え方
問われているのは「この患者（PM/DM）でみられる検査所見」である。各選択肢がどの疾患に特徴的な所見かを対応づけ、炎症性筋疾患に合致するものを選ぶ。PM/DMでは筋の炎症により筋組織に浮腫が生じ、これはMRIのT2強調像（または脂肪抑制T2強調像・STIR像）で高信号として描出される。
選択肢考察
- ×a. 末梢神経伝導速度低下
神経伝導速度の低下は、末梢神経の髄鞘が障害される脱髄性ニューロパチー（Guillain-Barré症候群の脱髄型、慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー〈CIDP〉、Charcot-Marie-Tooth病1型など）でみられる所見である。これらは遠位筋優位の脱力や感覚障害、腱反射低下を伴いやすく、CKは通常正常である。Guillain-Barré症候群であれば先行感染ののち急性（数日〜4週以内）に進行し、脳脊髄液で蛋白細胞解離を認めるはずである。本例は筋そのものの疾患であり、神経伝導速度は正常に保たれる。
- ×b. ミトコンドリアDNAの欠失
ミトコンドリアDNAの欠失は、慢性進行性外眼筋麻痺（CPEO）やKearns-Sayre症候群などのミトコンドリア病でみられる遺伝子異常である。ミトコンドリア病では眼瞼下垂・外眼筋麻痺、けいれん、脳卒中様発作、難聴、知的退行などの中枢神経・脳神経症状を伴いやすく、血中・髄液中の乳酸・ピルビン酸の上昇がみられる。筋生検ではGomoriトリクローム変法染色で赤色ぼろ線維（ragged-red fiber）が特徴的である。本例は脳神経に異常がなく、脳脊髄液も正常で、生検では炎症細胞浸潤が主体であるため合致しない。
- ×c. 抗アセチルコリン受容体抗体陽性
抗アセチルコリン受容体抗体は重症筋無力症の約80〜85%で陽性となる自己抗体である。重症筋無力症は神経筋接合部の伝達障害であり、筋線維そのものは破壊されないためCKは上昇しない。症状は反復運動で増悪し休息で改善する易疲労性と、夕方に悪化する日内変動が特徴で、眼瞼下垂や複視などの眼症状で発症することが多い。本例はCK上昇と筋生検での炎症所見があり、脳神経症状もないため合致しない。
- ×d. 針筋電図で刺入時ミオトニー放電
ミオトニー放電は、針を刺入したり動かしたりした際に出現する高頻度の反復放電で、振幅と頻度が漸増・漸減するため「急降下爆撃音」と表現される音を伴う。筋強直性ジストロフィーや先天性ミオトニーなど、筋線維膜の興奮性異常を伴う疾患に特徴的である。筋強直性ジストロフィーでは把握ミオトニー（握った手をすぐ開けない）、斧様顔貌、前頭部脱毛、白内障などを伴い、筋力低下は遠位筋優位であることが多い。PM/DMの針筋電図では、随意収縮時に低振幅・短持続・多相性の運動単位電位（筋原性変化）と早期動員がみられ、活動性の炎症があれば安静時に線維自発電位や陽性鋭波が出現しうるが、ミオトニー放電は特徴的所見ではない。「筋原性変化」と「ミオトニー放電」を混同しないことが重要である。
- ○e. 四肢MRIのT2強調像で筋内の高信号
PM/DMでは骨格筋に炎症が起こり、筋組織内に浮腫（水分の増加）が生じる。水分はT2強調像で高信号となるため、炎症の起きている筋が高信号として描出される。脂肪の信号を抑えた脂肪抑制T2強調像やSTIR像を用いると、浮腫性変化がより明瞭になる。MRIは非侵襲的に炎症の分布と活動性を評価でき、炎症の強い筋を選んで筋生検部位を決める目的や、治療効果の判定にも用いられる。なお、慢性化して筋が脂肪に置き換わった部分はT1強調像で高信号となり、活動性炎症（T2高信号）と区別される。
多発性筋炎・皮膚筋炎（PM/DM）の概要
・骨格筋を主な標的とする自己免疫性の炎症性筋疾患であり、膠原病の一つに位置づけられる。女性に多く、小児期と中高年に発症のピークがある。 ・症状：数週〜数か月で進行する左右対称性・近位筋優位の筋力低下（階段昇降、しゃがみ立ち、腕の挙上の困難）、頸部屈筋の筋力低下、嚥下障害。筋痛を伴うこともある。 ・皮膚症状（DM）：ヘリオトロープ疹（上眼瞼の紫紅色浮腫性紅斑）、Gottron丘疹・Gottron徴候（手指関節伸側の角化性紅斑）、Vネック徴候・ショール徴候、機械工の手（mechanic's hand）など。 ・筋外症状：間質性肺炎（予後を左右する重要な合併症）、関節炎、Raynaud現象、心筋障害。DMでは悪性腫瘍の合併が多く、全身の腫瘍検索が必要である。
検査所見
・血液：CK、アルドラーゼ、ミオグロビン、AST、LDHの上昇（筋由来の逸脱酵素）。赤沈やCRPは上昇することもあるが正常のことも多い。 ・筋炎特異的自己抗体：抗ARS抗体（抗Jo-1抗体など。間質性肺炎・関節炎・機械工の手・発熱を伴う抗合成酵素症候群と関連）、抗MDA5抗体（筋症状が乏しい皮膚筋炎で急速進行性間質性肺炎を合併しやすい）、抗TIF1-γ抗体（成人で悪性腫瘍合併と関連）、抗Mi-2抗体（典型的な皮膚筋炎）、抗SRP抗体・抗HMGCR抗体（免疫介在性壊死性ミオパチー）。 ・針筋電図：随意収縮時の低振幅・短持続・多相性電位と早期動員（筋原性変化）、安静時の線維自発電位・陽性鋭波。 ・MRI：T2強調像・STIR像で炎症筋が高信号。 ・筋生検：PMでは筋内膜（筋線維の間）へのCD8陽性T細胞浸潤が非壊死筋線維を取り囲み侵入する像、DMでは血管周囲・筋周膜へのCD4陽性T細胞やB細胞の浸潤と筋束周辺萎縮（perifascicular atrophy）が特徴とされる。
治療
・第一選択は副腎皮質ステロイド（プレドニゾロン0.5〜1 mg/kg/日程度）で、効果不十分例や減量困難例、間質性肺炎合併例では免疫抑制薬（メトトレキサート、アザチオプリン、タクロリムス、シクロホスファミドなど）や免疫グロブリン大量静注療法を併用する。 ・ステロイド治療中に筋力低下が再増悪した場合は、筋炎の再燃とステロイドミオパチーの鑑別が必要である（ステロイドミオパチーではCKは上昇しにくい）。
対称性近位筋優位の脱力の鑑別
・炎症性筋疾患（PM/DM、免疫介在性壊死性ミオパチー） ・筋ジストロフィー（肢帯型、Becker型など） ・内分泌性ミオパチー（甲状腺機能低下症・亢進症、Cushing症候群、ステロイドミオパチー） ・代謝性（低K血症性ミオパチー、周期性四肢麻痺） ・神経筋接合部疾患（重症筋無力症、Lambert-Eaton筋無力症候群） ・運動ニューロン疾患の一部（脊髄性筋萎縮症Ⅲ型〈Kugelberg-Welander病〉）
POINT
・亜急性に進行する左右対称・近位筋優位の筋力低下＋頸部屈筋の筋力低下＋CK上昇 → 多発性筋炎／皮膚筋炎を疑う。 ・筋生検で筋線維間や血管周囲へのリンパ球浸潤を確認する。 ・MRIではT2強調像（脂肪抑制T2・STIR）で炎症筋が高信号となり、生検部位の選択や活動性評価に役立つ。 ・針筋電図の筋原性変化（低振幅・短持続・多相性）とミオトニー放電（筋強直性ジストロフィー）を混同しない。 ・神経伝導速度低下＝脱髄性ニューロパチー、抗AChR抗体＝重症筋無力症、mtDNA欠失＝ミトコンドリア病。