咳で漏れる、笑って漏れる―腹圧性尿失禁は「まず鍛える」から始まる

所見の整理

・57歳の閉経後女性で、3回の経腟分娩歴（3回経産）がある。経腟分娩と閉経後のエストロゲン低下は、骨盤底の筋・結合組織を弱める代表的な危険因子である。 ・尿漏れは咳、笑い、重い物を持ち上げる動作といった、腹圧が上昇する場面に限って起こっている。 ・頻尿、尿意切迫感（急に起こる我慢しがたい強い尿意）、排尿痛はない。 ・尿所見は正常で尿路感染症を示唆しない。残尿もなく、排出障害（溢流性尿失禁）も否定的である。 ・1時間パッドテスト（一定量の水分を飲んだ後、歩行・階段昇降・咳などの決められた動作を1時間行い、パッドの重量増加から漏れた尿量を測る検査）の尿失禁量は5 gで、軽症の範囲にある。パッドも少量用を1日1枚交換する程度であり、生活への影響は比較的小さい。

診断へのプロセス

尿失禁は主に、腹圧性（腹圧上昇時の漏れ）、切迫性（強い尿意とともに間に合わず漏れる）、混合性（両者の合併）、溢流性（残尿が多く、膀胱からあふれ出る）、機能性（認知機能や運動機能の低下でトイレに間に合わない）に分けられる。本例は腹圧上昇時のみ漏れ、尿意切迫感がなく、残尿もないため、典型的な腹圧性尿失禁である。重症度は1時間パッドテストの結果と症状から軽症と判断できる。

設問の考え方

腹圧性尿失禁の治療は、まず負担が少なく副作用のない保存的治療から始め、効果が不十分な場合に手術を考慮するのが原則である。保存的治療の中心は骨盤底筋訓練であり、特に軽症〜中等症では第一選択となる。「まず行う対応」を問われているので、手術ではなく保存的治療を選ぶ。

腹圧性尿失禁の病態

・正常では、腹圧が上がると膀胱と同時に尿道にも圧が伝わり、さらに骨盤底筋が反射的に収縮して尿道を閉じるため、尿は漏れない。 ・経腟分娩、加齢、閉経によるエストロゲン低下、肥満、慢性の咳（喘息・COPD）、便秘による慢性的ないきみなどで骨盤底の筋や支持組織が弱ると、①尿道が下方へ移動して腹圧が尿道に十分伝わらなくなる（尿道過可動）、②尿道そのものの閉じる力が弱まる（内因性括約筋不全）、の機序で腹圧上昇時に尿が漏れる。 ・中高年の経産婦に多い。

尿失禁の分類と治療の整理

・腹圧性：咳・くしゃみ・運動時に漏れる。骨盤底筋訓練、生活指導（減量、便秘の改善など）、β2刺激薬、改善しなければ尿道スリング手術（TVT・TOT）など。 ・切迫性：尿意切迫感とともに漏れる。過活動膀胱が代表。抗コリン薬、β3刺激薬、膀胱訓練。 ・混合性：両者の合併。より困っている症状を優先して治療する。 ・溢流性：残尿が多く、少しずつあふれ出る。前立腺肥大症や神経因性膀胱（糖尿病など）が原因。原因の治療、α1遮断薬（男性）、導尿。 ・機能性：認知症やADL低下による。排尿誘導、環境整備。

評価に用いる検査

・問診・排尿日誌（排尿時刻・量・失禁の有無を記録）、質問票による症状評価。 ・尿検査（感染・血尿の除外）、残尿測定（超音波）。 ・パッドテスト：1時間パッドテストでは、漏れ量が2 g以下で正常、2.1〜5 gで軽症、5.1〜10 gで中等症、10.1〜50 gで重症、50 g超で極めて重症とされる。 ・ストレステスト（膀胱に尿がある状態で咳をさせ、外尿道口からの漏れを確認）、Qチップテスト（尿道の可動性の評価）。

骨盤底筋訓練の実際

・肛門・腟を締める収縮を数秒〜10秒程度保持し、同じ時間休む動作を1セットとして、1日数十回を目安に繰り返す。 ・速い収縮（すばやく締めてすぐ緩める）も組み合わせ、咳の瞬間に締める動作を習慣化する。 ・正しく収縮できない場合には、バイオフィードバックや電気刺激療法を併用する。