食後の右季肋部痛と胆道系酵素の上昇―ERCPのその先にある「総胆管結石」治療の第一選択

所見の整理

・52歳男性。夕食後（脂肪摂取後）に始まった右季肋部痛が翌朝まで続いている。食後に誘発される右季肋部痛は胆石関連疾患の典型的な病歴である。 ・体温36.5℃で発熱はなく、バイタルサインは安定。眼球結膜の黄染はない。 ・右季肋部に圧痛はあるが反跳痛はなく、腹膜炎の徴候はない。 ・白血球11,000、CRP 3.4 mg/dLと軽度の炎症反応がある。 ・総ビリルビン2.0 mg/dLと軽度上昇（肉眼的黄疸が明らかになるのはおおむね2〜3 mg/dL以上）。 ・ALP、γ-GTP（胆道系酵素）の上昇に加え、AST・ALT（肝逸脱酵素）も150 IU/L前後に上昇している。胆管が急に閉塞して胆管内圧が上がると、肝細胞障害によりトランスアミナーゼが一過性に上昇する。 ・アミラーゼは基準範囲内で、急性膵炎の合併は考えにくい。

診断のプロセス

食後の右季肋部痛に、胆汁うっ滞パターンの肝胆道系酵素上昇と軽度のビリルビン上昇を伴うことから、胆管の閉塞（胆道閉塞）がまず疑われる。原因として頻度が高いのは総胆管結石であり、腹部超音波検査で胆管拡張などの異常が認められ、内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP：十二指腸内視鏡を用いて十二指腸乳頭から造影剤を注入し、胆管・膵管を造影する検査）が行われた。ERCPでは造影された総胆管の下部に、結石による透亮像（造影剤が抜けて見える陰影欠損）を認め、総胆管結石症と診断できる。 発熱はないものの、白血球・CRPの軽度上昇と胆汁うっ滞を伴っていることから、結石による胆管閉塞に炎症が加わり始めた状態と考えられる。Charcot三徴（発熱、黄疸、右上腹部痛）のうち発熱と肉眼的黄疸を欠き、三徴はそろっていないが、放置すれば胆管炎の重症化や急性膵炎の併発をきたしうる。

設問の考え方

総胆管結石は、症状の有無にかかわらず胆管炎・膵炎の原因となるため、原則として除去の対象である。現在の第一選択は、ERCPに引き続いて内視鏡的に乳頭を処置し、結石を胆管外へ取り出す内視鏡的治療である。薬物で溶かす、体外から砕くといった方法は総胆管結石の標準治療ではない。

総胆管結石症の概要

・胆嚢で形成された結石が胆嚢管を経て総胆管へ落下したもの（落下結石、コレステロール結石が多い）と、胆管内で新たに形成されたもの（原発性結石、ビリルビンカルシウム石が多く、胆汁うっ滞や胆道感染が背景となる）がある。 ・症状は右季肋部〜心窩部痛、黄疸、発熱であり、結石が乳頭部に嵌頓すると急性胆管炎や急性膵炎（胆石性膵炎）を起こす。

検査の流れ

・血液検査：ALP、γ-GTP、ビリルビンの上昇（胆汁うっ滞）。閉塞の急性期にはAST・ALTが一過性に著増することがある。 ・腹部超音波検査：最初に行う画像検査。胆管拡張の有無を評価するが、下部胆管の結石は腸管ガスで見えにくいことがある。 ・腹部CT、MRCP（MR胆管膵管撮影）、超音波内視鏡（EUS）：非侵襲的または低侵襲に結石を確認できる。 ・ERCP：膵炎などの偶発症があるため、現在は診断のみを目的として行うことは少なく、治療（結石除去や胆道ドレナージ）を前提として行われることが多い。

治療

・第一選択は内視鏡的結石除去（EST/EPBD＋バスケット・バルーンによる截石）。 ・内視鏡的に除去困難な場合は、経皮経肝的アプローチや外科的胆管切開切石術を考える。 ・胆嚢結石を合併している場合は、総胆管結石除去後に腹腔鏡下胆嚢摘出術を行うのが一般的である（再発予防）。

急性胆管炎を合併した場合

・Charcot三徴（発熱、黄疸、右上腹部痛）に、ショックと意識障害が加わったものをReynolds五徴といい、重症化を示す。 ・急性胆管炎では抗菌薬投与に加え、重症度に応じて速やかな胆道ドレナージ（内視鏡的経鼻胆道ドレナージ〈ENBD〉、内視鏡的胆道ステント留置〈EBS〉など）を行う。全身状態が不良な場合は、まずドレナージで減圧し、結石除去は状態が安定してから行う。