白血病への距離を測る物差し―骨髄異形成症候群の予後を決める「芽球」と「染色体」

テーマ

骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndromes：MDS）は、造血幹細胞に遺伝子異常が生じてできた異常なクローンが骨髄を占める疾患である。骨髄は細胞で満ちている（正〜過形成）のに、血球が成熟途中で壊れてしまう「無効造血」のため末梢血では血球が減り、さらに一部は急性骨髄性白血病（AML）へ移行する。病状の幅がきわめて広く、輸血だけで長く安定する例から短期間で白血病化する例まであるため、治療方針（経過観察・支持療法か、脱メチル化薬や同種造血幹細胞移植か）を決めるには予後の予測が欠かせない。

予後予測の考え方

MDSの予後予測には国際予後スコアリングシステム（International Prognostic Scoring System：IPSS）と、その改訂版である IPSS-R が広く用いられている。いずれも 1. 骨髄中の芽球（未熟な血球）の割合 2. 染色体（核型）異常の種類 3. 血球減少の程度（ヘモグロビン値、好中球数、血小板数） の3つを点数化して合計し、リスク群に分類する。芽球が多いほど白血病に近い状態であり、核型は腫瘍細胞の遺伝学的な性質を反映するため、この2つは特に重みが大きい。 したがって選択肢のうち予後の指標となるのは、染色体異常と骨髄芽球比率である。血清LD値、血球の形態異常、網状赤血球数はMDSでよくみられる所見だが、これらの予後スコアの項目には含まれない。

骨髄異形成症候群（MDS）の概要

高齢者に多く、先行する化学療法や放射線治療の後に発症するもの（治療関連骨髄性腫瘍）もある。主な症状は血球減少による貧血症状、感染、出血である。診断は、末梢血の血球減少、骨髄の異形成（通常いずれかの血球系で10%以上の細胞に形態異常）、芽球増加、染色体異常などを組み合わせて行い、ビタミンB12・葉酸欠乏や再生不良性貧血など他の原因を除外する。

IPSS（1997年）の評価項目

・骨髄芽球比率：5%未満／5〜10%／11〜20%／21〜30% ・核型：良好（正常、-Y、del(5q)、del(20q)）／中間（その他）／不良（複雑核型〔3つ以上〕、7番染色体異常） ・血球減少の系統数：ヘモグロビン10 g/dL未満、好中球1,800/μL未満、血小板10万/μL未満のうち該当数（0〜1系統／2〜3系統） 合計点で Low、Intermediate-1、Intermediate-2、High の4群に分ける。Low と Int-1 を低リスク群、Int-2 と High を高リスク群として治療方針を考えることが多い。

IPSS-R（2012年）

骨髄芽球比率、核型（5段階）、ヘモグロビン、血小板数、好中球数をそれぞれ点数化し、Very low〜Very high の5群に分類する。IPSSより細かく予後を予測できる。さらに近年は、SF3B1 や TP53 などの遺伝子変異の情報を加えた IPSS-M（分子国際予後スコアリングシステム）も提唱されている。

リスクに応じた治療の大枠

・低リスク群：血球減少の改善と生活の質の維持が目標。輸血、造血因子（エリスロポエチン製剤など）、del(5q)を伴うMDSにはレナリドミドが用いられる。輸血を繰り返す場合は鉄過剰症に対して鉄キレート療法を考慮する。 ・高リスク群：白血病への移行を遅らせ生存を延ばすことが目標。アザシチジンなどの脱メチル化薬が用いられ、適応があれば唯一の治癒的治療である同種造血幹細胞移植を検討する。

del(5q)を伴うMDS

5番染色体長腕の欠失を単独でもつMDSは、中高年女性に多く、大球性貧血、血小板数正常〜増加、小型で分葉の少ない巨核球を特徴とする。予後は比較的良好で、レナリドミドがよく効く。