脚を組んで眠った翌朝の下垂足―腓骨頭が教える総腓骨神経麻痺

所見の整理

・50歳男性。泥酔して右脚を上に組んだまま寝込み、翌朝から右足関節が背屈できない（下垂足）。急性発症である。 ・徒手筋力テスト（manual muscle testing：MMT、0～5の6段階で評価）：右足関節背屈のみ2（重力を除けば関節を動かせる程度）に低下。右膝関節の屈曲・伸展、足関節の底屈は正常。左下肢は正常。 ・感覚：右下腿外側と足背の感覚低下。 ・腱反射：左右とも正常。

診断へのプロセス

1）発症様式：意識が低下した状態（泥酔・深い睡眠）で長時間同じ肢位をとった後に生じた急性の単肢の麻痺であり、末梢神経の圧迫による麻痺（圧迫性ニューロパチー）をまず考える。脚を組むと、上になった脚の膝の外側（腓骨頭のあたり）が下の脚の膝に押しつけられる。 2）運動障害の分布：障害は足関節の背屈に限局し、膝の屈伸（大腿神経・坐骨神経本幹）や足関節の底屈（脛骨神経）は保たれている。足関節背屈筋（前脛骨筋、長趾伸筋、長母趾伸筋）を支配するのは深腓骨神経であり、総腓骨神経の枝である。 3）感覚障害の分布：下腿外側は浅腓骨神経（と総腓骨神経の皮枝）、足背は浅腓骨神経（第1・2趾間は深腓骨神経）の支配領域であり、いずれも総腓骨神経の領域に一致する。 4）腱反射：膝蓋腱反射（大腿神経、L3-4）とアキレス腱反射（脛骨神経、S1）は総腓骨神経を経由しないため、総腓骨神経麻痺では正常に保たれる。本例の所見と矛盾しない。 以上より、腓骨頭部での圧迫による総腓骨神経麻痺と診断できる。

下肢の主な末梢神経と機能

・大腿神経（L2-4）：膝伸展（大腿四頭筋）。膝蓋腱反射。感覚は大腿前面、伏在神経として下腿内側。 ・閉鎖神経（L2-4）：股関節内転。感覚は大腿内側の一部。 ・坐骨神経（L4-S3）：膝屈曲（ハムストリング）。膝窩上方で脛骨神経と総腓骨神経に分岐。 ・脛骨神経：足関節底屈、足趾屈曲、足の内がえし（後脛骨筋）。アキレス腱反射。感覚は足底。 ・総腓骨神経： 　深腓骨神経 → 前脛骨筋、長趾伸筋、長母趾伸筋（足関節・足趾の背屈）。感覚は第1・2趾間の背側。 　浅腓骨神経 → 長・短腓骨筋（足の外がえし）。感覚は下腿外側下部～足背の大部分。

総腓骨神経麻痺

・原因：腓骨頭部での圧迫が最多。脚組み、泥酔や睡眠薬服用後の不良肢位での睡眠、長時間の側臥位や手術体位、ギプス・装具による圧迫、長期臥床、急激な体重減少、膝周囲の外傷・骨折など。 ・症状：下垂足（足関節・足趾の背屈不能）、外がえしの筋力低下、下腿外側～足背の感覚障害。歩行時につま先が引っかからないよう膝を高く上げる鶏歩（steppage gait）を呈する。 ・診断：神経学的診察に加え、神経伝導検査で腓骨頭部の伝導ブロックを確認できる。腓骨頭部を叩くとしびれが放散するTinel徴候も参考になる。 ・治療・予後：圧迫性の場合は圧迫の回避と経過観察が基本で、多くは数週～数か月で回復する。回復までは短下肢装具で下垂足を補助し、足関節の拘縮予防のリハビリテーションを行う。

鑑別：L5神経根障害

腰椎椎間板ヘルニアなどによるL5神経根障害でも下垂足となるが、同じL5支配でも腓骨神経を経由しない後脛骨筋（内がえし）や中殿筋（股関節外転）の筋力も低下する点で区別できる。通常は腰痛・下肢痛を伴う。