36週の破水とGBS陽性―「まず何を入れるか」は赤ちゃんを守る一手から考える
第108回医師国家試験 B問題 第46問
国試問題にチャレンジ
33歳の初妊婦。妊娠36週。自宅で突然水様帯下の流出を認めたため1時間後に来院した。妊娠35週の妊婦健康診査時に施行した腟と外陰との培養検査では，B群レンサ球菌〈GBS〉が陽性であった。体温36.4℃。脈拍76/分，整。血圧116/72 mmHg。腟鏡診で後腟円蓋に中等量の水様帯下の貯留を認め，帯下は弱アルカリ性である。内診で子宮口は1 cm開大，展退度30％，先進部は児頭で下降度はSP －2 cm。血液所見：赤血球350万，Hb 11.6 g/dL，Ht 37％，白血球9,000，血小板18万。CRP 0.1 mg/dL。腹部超音波検査で胎児推定体重は2,600 g，羊水ポケットは2 cm，胎盤に異常所見を認めない。胎児心拍数陣痛図で子宮収縮を認めず，胎児心拍パターンに異常を認めない。 まず投与すべきなのはどれか。
- a.β遮断薬
- b.硫酸マグネシウム
- c.副腎皮質ステロイド
- d.ペニシリン系抗菌薬
- e.非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
突然の水様帯下と後腟円蓋に貯留するアルカリ性の液体は破水を示し、陣痛発来前であれば前期破水と診断します。前期破水ではまず絨毛膜羊膜炎の有無を評価し、感染徴候がなく妊娠34週以降であれば、自然陣痛を待つか分娩誘発を行う分娩方針をとります。GBS保菌妊婦では、破水時または陣痛発来時からアンピシリンなどのペニシリン系抗菌薬を分娩まで経静脈投与し、新生児の早発型GBS感染症（敗血症・肺炎・髄膜炎）を予防します。副腎皮質ステロイドは主に34週未満の早産予想時、硫酸マグネシウムは子癇予防や子宮収縮抑制・胎児神経保護、NSAIDsは動脈管早期閉鎖のため妊娠後期は原則禁忌と、それぞれの適応を週数と病態で整理しておくことが重要です。破水の確認から感染評価、週数による方針決定、母子感染予防へと進む思考の流れは、産科救急の現場でそのまま求められる判断の骨組みです。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・33歳の初妊婦、妊娠36週（後期早産期）。 ・自宅で突然、水様の帯下が流出し、1時間後に来院。 ・妊娠35週の腟・外陰培養でB群レンサ球菌（group B Streptococcus：GBS）陽性。 ・体温36.4℃、脈拍76/分と母体に発熱・頻脈はない。 ・腟鏡診で後腟円蓋に水様帯下の貯留があり、帯下は弱アルカリ性。 ・内診：子宮口1 cm開大、展退度30%、児頭先進でSP −2 cm（まだ分娩は進行していない）。 ・白血球9,000/μL、CRP 0.1 mg/dLと炎症反応の上昇はない。 ・胎児推定体重2,600 g、羊水ポケット2 cm、胎盤に異常なし。 ・胎児心拍数陣痛図（CTG）で子宮収縮なし、胎児心拍パターンに異常なし。
診断へのプロセス
正常な腟内は乳酸桿菌の働きで酸性（pH 4.5前後）に保たれているが、羊水は弱アルカリ性（pH 7.0〜7.5程度）である。突然の水様帯下の流出に加え、後腟円蓋に貯留した液体がアルカリ性を示すことから、羊水の流出、すなわち破水と判断できる。子宮収縮がなく陣痛が始まる前の破水であるため前期破水（premature rupture of the membranes：PROM）であり、妊娠37週未満であることから、より厳密には早産期の前期破水（preterm PROM）に当たる。 次に、前期破水で必ず確認すべき子宮内感染（絨毛膜羊膜炎）の有無を評価する。母体の発熱・頻脈がなく、白血球数・CRPも正常で、胎児頻脈もないことから、現時点で絨毛膜羊膜炎を示唆する所見はない。胎児機能不全の徴候もない。
方針の考え方
妊娠36週、推定体重2,600 gであれば、胎児は子宮外で十分に生活できる成熟度に達している。したがって妊娠を無理に延長する必要はなく、自然陣痛の発来を待つか分娩誘発を行い、分娩を進める方針となる。このとき問題になるのがGBS陽性である。GBSは母体では無症状の常在菌として腟や直腸に存在することが多いが、分娩時に産道を通じて新生児に感染すると、敗血症・肺炎・髄膜炎などの重篤な早発型GBS感染症を起こしうる。破水によって子宮内への上行感染の経路も開いているため、新生児感染を予防する目的で、ペニシリン系抗菌薬を経静脈的に投与することが最初に行うべき処置である。
選択肢考察
- ×a. β遮断薬
β遮断薬は子宮収縮を抑える薬ではなく、前期破水の管理で用いる薬剤ではない。子宮収縮抑制薬として用いられるのはβ2刺激薬（リトドリン塩酸塩）であり、β遮断薬とは作用が逆である。さらに本例は妊娠36週で子宮収縮もなく、分娩を進める方針であるため、子宮収縮抑制そのものが不要である。
- ×b. 硫酸マグネシウム
硫酸マグネシウムは、妊娠高血圧腎症における子癇（けいれん発作）の予防・治療に用いられるほか、日本ではリトドリンで抑制できない切迫早産の子宮収縮抑制にも用いられる。また妊娠32週未満の早産が差し迫っている場合には、児の脳性麻痺を減らす神経保護の目的で投与されることもある。本例は血圧が正常で子癇のリスクはなく、妊娠36週で子宮収縮もないため、いずれの適応にも当たらない。
- ×c. 副腎皮質ステロイド
母体への副腎皮質ステロイド（ベタメタゾンなど）投与は、胎児の肺サーファクタント産生を促して新生児呼吸窮迫症候群を減らす目的で、主に妊娠34週未満で1週間以内の早産が予想される場合に行う。本例は妊娠36週、推定体重2,600 gで胎児の肺は成熟していると考えられ、まず投与すべき薬剤ではない。なお、ステロイドには易感染性をもたらす面もある。
- ○d. ペニシリン系抗菌薬
GBS保菌妊婦では、分娩時（陣痛発来時または破水時）から分娩まで抗菌薬を経静脈的に投与する（分娩時抗菌薬予防投与）ことで、新生児の早発型GBS感染症を大きく減らせる。GBSはペニシリン系に対する感受性が良好で、アンピシリン（初回2 gを静注、以後4時間ごとに1 g）やペニシリンGが第一選択である。分娩の4時間以上前から投与を開始できれば十分な予防効果が得られるとされるため、破水を確認した時点で速やかに開始する。本例は初産婦で子宮口開大も1 cmと分娩まで時間の余裕があり、抗菌薬を投与しながら陣痛の発来を待つか誘発を行う方針となる。ペニシリンアレルギーがある場合はセファゾリンなどを用いる。
- ×e. 非ステロイド性抗炎症薬〈NSAIDs〉
本例には鎮痛や解熱を要する症状がなく、投与する理由がない。さらにNSAIDsはプロスタグランジン合成を阻害するため、妊娠後期に用いると胎児の動脈管が早期に収縮・閉鎖して胎児の肺高血圧や心不全を起こす恐れがあり、胎児の腎血流低下による羊水過少も招く。このため妊娠後期の妊婦への投与は原則として禁忌である。インドメタシンは海外で子宮収縮抑制に用いられることがあるが、動脈管への影響から妊娠32週未満に限られる。
前期破水の診断
・前期破水：陣痛が始まる前に卵膜が破綻し羊水が流出すること。妊娠37週未満のものを早産期前期破水（preterm PROM）という。 ・診断：後腟円蓋の羊水貯留の確認、pH検査（羊水はアルカリ性のため、BTB法やニトラジン法で青変）、羊水中に含まれる物質（インスリン様成長因子結合蛋白1型〈IGFBP-1〉やα-フェトプロテイン）の検出など。尿・精液・血液の混入でもアルカリ性を示すことがある点に注意する。
前期破水の管理の原則
・母体感染徴候（発熱、頻脈、子宮圧痛、悪臭のある帯下、白血球増多）や胎児頻脈があれば絨毛膜羊膜炎を疑い、抗菌薬投与のうえ妊娠週数にかかわらず分娩を考慮する。 ・妊娠34週以降：胎児は十分に成熟しているため、陣痛発来を待つか分娩誘発を行う（分娩方針）。 ・妊娠34週未満：感染や胎児機能不全がなければ妊娠継続を図り、子宮内感染予防の抗菌薬投与、胎児肺成熟のための副腎皮質ステロイド投与を行う。必要に応じて子宮収縮抑制薬を用いる。 ・前期破水後、長時間経過するほど子宮内感染のリスクが高まる。
GBS（B群レンサ球菌）と母子感染
・妊婦の約10〜30%が腟・直腸に保菌しているとされる。 ・スクリーニング：妊娠後期に腟入口部と肛門内の培養検査を行う。日本のガイドラインでは従来妊娠35〜37週とされていたが、改訂で妊娠36週0日〜37週6日に変更されている。 ・予防投与の対象：GBS陽性妊婦、前児がGBS感染症であった場合、今回の妊娠中にGBS細菌尿を認めた場合、GBS保菌状況が不明で早産・破水後18時間以上・母体発熱などのリスクがある場合など。 ・方法：陣痛発来時または破水時からペニシリン系抗菌薬（アンピシリンなど）を分娩まで経静脈投与する。 ・新生児GBS感染症：生後7日未満に発症する早発型（多くは生後24時間以内。敗血症・肺炎・髄膜炎）と、生後7日以降に発症する遅発型（髄膜炎が多い）がある。分娩時の予防投与で減らせるのは主に早発型である。
POINT
・水様帯下の流出＋後腟円蓋の貯留液がアルカリ性であれば破水を考える。陣痛発来前なら前期破水。 ・前期破水ではまず子宮内感染（絨毛膜羊膜炎）の有無を評価する。 ・妊娠34週以降の前期破水は分娩方針（自然陣痛を待つか誘発）。 ・GBS陽性妊婦は、陣痛発来時または破水時からペニシリン系抗菌薬（アンピシリン）を分娩まで経静脈投与し、新生児の早発型GBS感染症を予防する。 ・副腎皮質ステロイドは主に妊娠34週未満の早産予想時、硫酸マグネシウムは子癇予防や子宮収縮抑制、NSAIDsは妊娠後期原則禁忌（動脈管早期閉鎖）。