産褥4日目の「落ち込み」は異常か―正常な産褥経過とマタニティブルーズを見きわめる

所見の整理

・34歳の初産婦、産褥4日目で入院中。 ・授乳がうまくいかず落ち込んでいる。 ・授乳中に軽度の下腹部痛がある。 ・乳房は緊満し、乳頭を刺激すると乳汁が分泌される。 ・腟鏡診で赤色悪露、双合診で新生児頭大の子宮を触れる。

評価

産褥期には、子宮が妊娠前の状態に戻っていく変化（子宮復古）、悪露の性状の変化、乳汁分泌の確立、精神面の変化が並行して進む。本例の所見を産褥4日目の標準的な経過と照らし合わせると、次のように整理できる。 ・授乳中の下腹部痛：乳頭刺激により下垂体後葉からオキシトシンが分泌され、子宮が収縮して起こる後陣痛である。子宮復古を促す生理的な現象である。 ・乳房緊満と乳汁分泌：乳汁の産生が本格化する時期にみられる生理的変化であり、この時期には主に初乳が分泌されている。 ・赤色悪露：産褥3〜4日ごろまでは血液を多く含む赤色悪露が普通であり、正常範囲である。 ・新生児頭大の子宮：分娩直後に比べて縮小してきており、産褥4日目としては順調な子宮復古である。 ・気分の落ち込み：産褥数日以内に始まる一過性の軽い抑うつ・涙もろさ・不安感は、マタニティブルーズ（maternity blues）として知られる。 つまり、この褥婦は身体的にはほぼ正常な産褥経過をたどっており、授乳に対する不安をきっかけにマタニティブルーズの状態にあると考えられる。

設問への考え方

「褥婦への説明として正しいもの」を選ぶ問題である。各選択肢の内容が、乳汁・悪露・子宮復古・後陣痛・産後の精神状態について、医学的に正しい経過を述べているかを確認する。加えて、不安を抱える褥婦に対しては、症状がよくある一過性のものであると伝えて安心させ、共感的に支える説明が望ましい。

産褥期の正常な経過

・子宮復古：分娩直後、子宮底は臍下2〜3横指程度に触れ、産褥12時間ごろにはいったん臍の高さ付近まで上昇したのち、日ごとに下降する。産褥10〜14日ごろには恥骨結合上に触れなくなり、6〜8週で妊娠前の大きさ（鶏卵大）に戻る。 ・悪露：赤色悪露（〜産褥3、4日）→褐色悪露（〜1週前後）→黄色悪露（2〜3週）→白色悪露→4〜6週で消失。 ・乳汁：初乳（黄色、蛋白質・免疫グロブリンに富む）→移行乳→成乳（白色、脂肪・乳糖に富む、産褥2週ごろ〜）。 ・後陣痛：産褥早期の子宮収縮による下腹部痛。授乳時のオキシトシン分泌で誘発される。一般に経産婦で強く感じやすい。

マタニティブルーズと産後うつ病の違い

・マタニティブルーズ：産褥2〜5日ごろに発症し、2週間以内に自然軽快する一過性の軽い情動不安定。頻度は高く、治療は不要で、傾聴と周囲の支援で対応する。 ・産後うつ病：産後数週〜数か月以内に発症し、2週間以上持続する抑うつ状態。褥婦の約10%前後にみられ、育児への支障や自殺・虐待のリスクがあるため、精神科的治療を要することがある。マタニティブルーズの一部が産後うつ病に移行することがある。 ・スクリーニング：エジンバラ産後うつ病質問票（EPDS）が広く用いられ、日本では9点以上を産後うつ病の疑いとすることが多い。 ・産後精神病：まれ（数百〜千人に1人程度）だが、産後早期に幻覚・妄想・錯乱などで急激に発症し、緊急の精神科治療を要する。