痛みは4つの顔をもつ―全人的苦痛と「聴く」ことの力

【テーマ】全人的苦痛（トータルペイン total pain）の概念と、それぞれの苦痛への基本的な向き合い方を問う一般問題である。

全人的苦痛とは

近代ホスピス運動の創始者シシリー・ソンダース（Cicely Saunders）が提唱した概念で、がんなど生命を脅かす疾患を抱える患者の苦しみを、身体面だけでなく次の4つの側面が互いに影響し合った一つの「痛み」として捉える。 ・身体的苦痛：疼痛、呼吸困難、倦怠感、悪心など ・精神的苦痛：不安、いらだち、抑うつ、恐れ、孤独感など ・社会的苦痛：仕事・経済・家庭内の問題、人間関係、相続など ・スピリチュアルペイン（霊的苦痛）：生きる意味や価値の喪失、罪責感、死生観にかかわる問い、「なぜ自分が」という苦しみなど

解き方の考え方

4つの苦痛は互いに増幅し合う（例：痛みが強いと不安が増し、不安が強いと痛みを強く感じる）。したがって、どれか一つだけを取り出して対応するのではなく、患者と家族を一体として包括的に評価し、多職種チームで同時並行的に支援するのが緩和ケアの原則である。そのうえで、それぞれの苦痛の性質に合った対応法（薬物療法が中心となる苦痛、対話や寄り添いが中心となる苦痛）を区別できるかが本問の鍵である。精神的苦痛に対しては、患者の気持ちを否定せずに聴き取り受け止める「傾聴」が基本的かつ有効な手段となる。

全人的苦痛の4つの側面と主な対応

・身体的苦痛：疼痛、呼吸困難、倦怠感、悪心・嘔吐、便秘など。原因評価に基づく薬物療法（非オピオイド鎮痛薬、オピオイド、鎮痛補助薬など）や非薬物療法で対応する。 ・精神的苦痛：不安、抑うつ、いらだち、恐怖。傾聴・共感を基本とし、必要時は精神科的評価や薬物療法を加える。 ・社会的苦痛：仕事、経済、家族関係、相続など。MSWなどと連携し、社会資源の活用を図る。 ・スピリチュアルペイン：生の意味・価値の喪失、罪責感、死への恐れ。傾聴し、患者の価値観や尊厳を支える。

WHOのがん疼痛治療の基本原則

経口投与を基本とする（by mouth）、時刻を決めて定期的に投与する（by the clock）、患者ごとの個別的な量を設定する（for the individual）、細かい点まで配慮する（with attention to detail）。かつては「除痛ラダーに沿って（by the ladder）」も原則に含まれていたが、2018年のWHOガイドライン改訂で基本原則からは外され、ラダーは教育・指針のための道具という位置づけになった。

終末期患者の心理的ケアの要点

・否認・怒り・取引・抑うつ・受容（キューブラー・ロスの死の受容過程）など、揺れ動く心理状態を理解する。 ・患者が恐怖や不安を表出できるよう、家族とも連携しながらコミュニケーションを保つ。 ・患者の希望や生きがいに共感し、達成可能な短期目標をともに考える。 ・患者の尊厳を守り、本人の意向を最大限尊重する。

緩和ケアの対象と時期

WHOの定義では、生命を脅かす疾患に直面する患者と家族のQOLを改善するアプローチであり、終末期に限らず診断時から治療と並行して提供されるべきものとされている。