開かない口と偏った口蓋垂―扁桃周囲膿瘍は「抗菌薬＋口からの排膿」で治す

正解はb, cです

選択肢考察

1. ×a.  気管挿管

   本例には呼吸困難がなく、CTでも気道は保たれているため、現時点で気管挿管の適応はない。扁桃周囲膿瘍が進行して喉頭浮腫を来した場合や、深頸部膿瘍・急性喉頭蓋炎を合併して上気道狭窄（吸気性喘鳴、呼吸困難、SpO2低下など）が出現した場合には気道確保が必要となる。その際、開口障害と咽頭の腫脹のため経口挿管が困難なことが多く、気管切開を準備したうえでの処置となる。治療中も呼吸状態と喉頭所見を観察し続ける必要がある。

2. ○b.  抗菌薬投与

   発熱、好中球優位の白血球増多と核の左方移動、CRP高値、CTでの膿瘍形成はいずれも細菌感染を示す。扁桃周囲膿瘍の原因菌はA群β溶血性連鎖球菌などのレンサ球菌や、口腔内嫌気性菌（Prevotella属、Fusobacterium属など）の混合感染が多い。嫌気性菌もカバーできるβラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系（アンピシリン・スルバクタムなど）や、ペニシリン系＋クリンダマイシン、第3世代セフェム系などを経静脈的に投与する。開口障害・嚥下困難で経口摂取が難しいため、入院のうえ点滴で抗菌薬と補液を行うのが一般的である。

3. ○c.  咽頭切開排膿

   膿瘍が形成されている場合、排膿が治療の要である。扁桃周囲膿瘍は扁桃の外側、咽頭粘膜のすぐ深部に位置するため、口腔内から最も腫脹した部位（通常は軟口蓋の膨隆部）を穿刺して膿の存在を確認し、続いて粘膜を切開して排膿する。局所麻酔下に外来でも実施可能で、排膿によって咽頭痛や開口障害は速やかに改善する。得られた膿は細菌培養に提出し、抗菌薬選択の参考にする。なお、扁桃周囲膿瘍を反復する例では、炎症が落ち着いた後に口蓋扁桃摘出術が検討される。

4. ×d.  抗ウイルス薬投与

   膿瘍形成と好中球優位の炎症所見は細菌感染を示しており、抗ウイルス薬の適応はない。なお、咽頭炎・扁桃炎の原因としてEBウイルスによる伝染性単核球症（リンパ球増多と異型リンパ球、頸部リンパ節腫脹、肝脾腫を伴う）があるが、本例はリンパ球9％と少なく合致しない。そもそもEBウイルス感染症には確立した抗ウイルス療法がない。

5. ×e.  経皮的頸部穿刺排膿

   本例の膿瘍は扁桃周囲間隙にとどまっており、頸部の皮膚側には膿瘍の進展がないため、頸部から穿刺する理由がない。頸部から扁桃周囲に到達するには、内頸動脈・内頸静脈などの大血管が走る副咽頭間隙を通過する必要があり危険である。膿瘍が副咽頭間隙や頸部の深部に広がった深頸部膿瘍では、頸部外切開による排膿（ドレナージ）が必要になるが、それは本例の状況ではない。