心尖部で鳴り続ける逆流の音―僧帽弁閉鎖不全症の外科治療は「直す」か「替える」か

所見の整理

・52歳男性。階段昇降などの労作時の息切れ（NYHA心機能分類II度程度の心不全症状）。 ・左鎖骨中線第5肋間（心尖部＝僧帽弁領域）を最強点とする汎収縮期雑音。汎（全）収縮期雑音は、I音からII音まで収縮期全体にわたって一定の強さで続く逆流性雑音で、僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症、心室中隔欠損症で聴取される。最強点が心尖部であることから僧帽弁の逆流が考えられる。 ・III音: 拡張早期に左房から左室へ大量の血液が急速に流入することで生じる。高度の僧帽弁逆流では、収縮期に左房へ逆流した血液が拡張期に一気に左室へ戻るため、III音が出やすい。IV音: 心房収縮期に硬くなった（あるいは充満圧の上がった）心室へ血液が押し込まれて生じる。いずれも心室の容量負荷・充満圧上昇を示唆する。 ・心エコー図（A）: 心尖部四腔像で、左房が著明に拡大している。 ・心エコー図（B）: カラードプラ法で、収縮期に左室から左房へ向かうモザイク状の逆流ジェットが左房の広い範囲を占めている。

診断のプロセス

心尖部の汎収縮期雑音と、カラードプラでの左室→左房の逆流ジェット、慢性の容量負荷を示す左房拡大から、高度の僧帽弁閉鎖不全症（mitral regurgitation: MR）と診断する。三尖弁閉鎖不全症であれば雑音の最強点は胸骨左縁下部で吸気時に増強し、逆流は右房に向かう。心室中隔欠損症であれば胸骨左縁第3～4肋間が最強点で、短絡血流は左室から右室へ向かうため、いずれも本例とは合わない。

設問の考え方

症状を伴う高度の慢性MRは、薬物療法だけでは予後を改善できず、外科的治療（弁そのものへの介入）の適応となる。MRの手術は、自己の弁を修復する僧帽弁形成術と、人工弁に取り替える僧帽弁置換術の2つであり、弁の形態から形成が可能であれば形成術が優先される。他の選択肢は、それぞれ別の疾患に対する治療法である。

僧帽弁閉鎖不全症（MR）の分類と原因

・一次性（器質性）MR: 弁そのものの異常。僧帽弁逸脱症（粘液腫様変性、腱索断裂）、リウマチ性、感染性心内膜炎、先天性（僧帽弁裂隙）など。現在は僧帽弁逸脱症によるものが最も多い。 ・二次性（機能性）MR: 弁自体は正常だが、左室の拡大や変形（拡張型心筋症、陳旧性心筋梗塞など）によって弁尖が引っ張られたり弁輪が拡大したりして閉じなくなるもの。

病態

慢性MRでは、左室から駆出される血液の一部が左房へ逆流するため、左房・左室に容量負荷がかかり、左房拡大・左室拡大を来す。左房拡大は心房細動の原因となる。代償期は無症状で経過するが、非代償期に入ると肺うっ血による労作時呼吸困難が出現し、左室収縮能が低下する。左室の駆出率（EF）は逆流分を含めて計算されるため、MRでは実際の左室機能を過大評価しやすく、EF 60％以下はすでに左室機能低下と考える。

重症度評価（心エコー）

高度MRの目安: 逆流ジェットが左房の広範囲を占める、有効逆流弁口面積（EROA）0.4 cm2以上、逆流量60 mL以上、逆流率50％以上、縮流部幅（vena contracta）0.7 cm以上など。弁の形態の詳細評価には経食道心エコーが有用である。

治療

・慢性の高度一次性MRで症状がある場合、または無症状でも左室機能低下（EF 60％以下）や左室収縮末期径の拡大（40 mm以上）がある場合に手術が推奨される。心房細動や肺高血圧の出現も手術を考慮する根拠となる。 ・術式は形成術を優先し、困難な場合に置換術を行う。 ・外科手術のリスクが高い患者には、カテーテルで前尖と後尖をクリップで留める経皮的僧帽弁接合不全修復術（transcatheter edge-to-edge repair: TEER）という選択肢もある。 ・薬物療法: 心不全症状に対して利尿薬、二次性MRでは心不全の標準治療（β遮断薬、RAS阻害薬など）を行う。

心音の整理

・III音: 拡張早期の急速流入。高度MR、心不全、健常な若年者でも聴取される。 ・IV音: 心房収縮期。心室のコンプライアンス低下（高血圧性心疾患、肥大型心筋症、虚血など）で聴取される。