「よくなった」の先にあるもの―妄想が主体の精神病、退院時に家族へ伝えるべきこと

所見の整理

・病前: 大学卒業後に結婚し、主婦として支障なく生活していた。病前の社会適応は良好である。 ・発症: 60歳ころ、はっきりしたきっかけなく出現した。高齢発症である。 ・症状: 「隣家の男性が家の中を覗いている」「変な薬を送り込んで殺そうとしている」という訴えは、根拠がなく訂正も困難な被害的内容であり、被害妄想と考えられる。妄想に基づいて抗議・罵倒を繰り返し、ついには包丁を持って隣家に侵入するという危険な行動に至っている。 ・病識: 欠如しており、入院中にも一時拒薬がみられた。 ・経過: 医療保護入院のうえ抗精神病薬により約1か月で病的体験が軽減し、外泊中も問題行動はなく、家事も病前と同様にこなせるまでに回復した。

診断の考え方

被害妄想が中心の病像で、幻聴などほかの陽性症状や、感情鈍麻・意欲低下といった陰性症状の記載がなく、社会機能もほぼ病前の水準に戻っている。高齢で発症し、妄想が主体で人格水準が保たれている点から、妄想性障害、あるいは高齢発症の妄想が主体となる統合失調症（従来の妄想型にあたる病型）が考えられる。いずれであっても、抗精神病薬が有効であり、服薬を中断すると再燃しやすいという点は共通している。器質的疾患（認知症、脳血管障害など）の除外は必要だが、本例では身体的問題はなく、家事能力も保たれていることから、認知機能低下は目立たないと読める。

設問の考え方

退院時の家族への説明で重要なのは、(1)再燃の可能性を正しく伝えること、(2)病識が乏しい患者では服薬や通院の継続に家族の協力が欠かせないこと、(3)妄想への望ましい接し方を伝えること、(4)予後について過度に悲観的・画一的な説明をしないこと、である。本例は病識がなく拒薬の既往もあるため、服薬中断とそれに伴う再燃が最も警戒すべき事態であり、家族にその可能性をあらかじめ伝えておくことが適切である。

妄想性障害

・妄想（被害妄想、嫉妬妄想、被愛妄想、身体的妄想、誇大妄想など）が主症状として長期間（DSM-5では1か月以上）持続し、統合失調症の診断基準を満たさない病態である。 ・幻覚は目立たないか、あっても妄想内容に関連したものにとどまる。 ・妄想とその影響を除けば、社会機能は比較的保たれ、行動も奇異ではないことが多い。 ・中年期以降の発症が多い。 ・治療は抗精神病薬が中心だが、病識が乏しいため治療を拒むことが多く、治療関係づくりが課題となる。

高齢発症の統合失調症

・40歳以降に発症するものは遅発性統合失調症とよばれ、女性に多い。60歳以降に発症する統合失調症様の精神病は、最遅発性統合失調症様精神病とよばれることがある。 ・被害妄想が中心で、陰性症状や人格水準の低下は軽度にとどまりやすい。 ・難聴や社会的孤立が危険因子とされる。

退院時の家族支援（心理教育）

・病気の性質、再燃のリスク、服薬継続の必要性、再燃の前ぶれ（不眠、猜疑心・易刺激性の増強など）を説明する。 ・妄想には否定も肯定もせず、患者の不安や苦しみに共感的に接する。 ・家族が患者に向ける批判や敵意、過干渉（高い感情表出: high EE）は再発率を高めることが知られており、家族の感情表出を穏やかにするための支援も再発予防に役立つ。

医療保護入院

・精神保健福祉法に基づく入院形態で、精神保健指定医が入院の必要性を認め、本人の同意が得られない場合に、家族等の同意によって行われる。