食事を始めたらドレーンが白く濁った―肺癌術後2日目に潜む乳び胸

所見の整理

・71歳男性。右上葉肺癌に対し右上葉切除とリンパ節郭清を行って2日目。術中出血65 mL、手術時間3時間10分と、手術そのものは大きなトラブルなく終わっている。 ・術翌日から食事を開始した。その後、術後2日に胸腔ドレーンの排液が500 mLに増え、性状が淡血性から黄白色の混濁液に変わった。 ・体温37.0℃、脈拍84/分、血圧120/74 mmHg、呼吸数16/分と、バイタルサインは安定している。SpO2は酸素1 L/分で98%。 ・貧血なし、頸静脈怒張なし。右の呼吸音が軽度減弱（右上葉切除後の状態として説明できる範囲）。 ・白血球7,700（正常範囲）、CRP 2.4 mg/dL（術後2日目としては軽度で、手術侵襲による反応として矛盾しない）。 ・胸部エックス線写真（A）：右上葉切除後の変化（右横隔膜の挙上など）とドレーンを認め、肺炎や無気肺を示す明らかな浸潤影・虚脱は目立たない。 ・ドレーン排液（B）：牛乳様の黄白色混濁液。

診断へのプロセス

術後早期のドレーン排液の変化を考えるときは、「いつから」「何をきっかけに」「どんな性状か」を押さえる。本例は、食事開始後に排液量が急増し、性状が乳白色（黄白色混濁）に変化した。胸管には腸管で吸収された脂肪（カイロミクロン）を含むリンパ液（乳び）が流れており、食事、特に脂肪の摂取で流量が大きく増える。縦隔リンパ節郭清の際に胸管やその分枝が損傷されると、食事再開とともに乳びが胸腔内へ漏れ出し、ドレーンから白濁した排液として回収される。これが術後乳び胸である。 一方、発熱・白血球増多・炎症所見の悪化はなく、バイタルサインも酸素化も保たれているため、感染性合併症（膿胸、肺炎）や無気肺、気管支断端瘻は考えにくい。黄白色混濁という見た目は膿胸と紛らわしいが、術後2日目という時期と、炎症反応が乏しい点が鑑別の決め手となる。

設問の考え方

「食事開始後の乳白色ドレーン排液の増加」は術後乳び胸の典型である。確定には胸水中のトリグリセリド高値（110 mg/dL以上が目安）やカイロミクロンの証明を行う。

胸管の解剖

胸管は腹部の乳び槽から始まり、大動脈裂孔を通って胸腔に入る。下部胸郭では食道の右後方、大動脈と奇静脈の間を上行し、第4〜6胸椎の高さで正中を越えて左側に移り、最終的に左静脈角（左内頸静脈と左鎖骨下静脈の合流部）に注ぐ。走行に個人差が大きく、分枝も多い。このため右側の縦隔リンパ節郭清（気管傍リンパ節、気管分岐下リンパ節など）や食道癌手術でも損傷されうる。損傷部位が第5胸椎付近より下なら右側、上なら左側に乳び胸を生じやすい。

乳びと乳び胸

・乳び：腸管で吸収された長鎖脂肪酸がカイロミクロンとなってリンパ管に入ったもので、乳白色を呈する。リンパ球（Tリンパ球優位）、蛋白、脂溶性ビタミンなども含む。 ・原因：外傷性（手術、外傷）と非外傷性（悪性リンパ腫などの悪性腫瘍、リンパ脈管筋腫症、先天性など）に分けられる。胸部手術後は外傷性乳び胸の代表的な原因である。 ・術後乳び胸の特徴：絶食中は目立たず、経口摂取の再開後に排液が急増し乳白色化する。

診断

・肉眼：乳白色、無臭。遠心しても上清が澄まない（膿は遠心で沈殿する）。 ・胸水中トリグリセリド：110 mg/dL以上で乳び胸が強く疑われ、50 mg/dL未満ならほぼ否定的。中間値ではリポ蛋白電気泳動でカイロミクロンを確認する。 ・Sudan III染色で脂肪滴を確認する。エーテルを加えると脂肪が溶けて透明化する（エーテル試験）。 ・偽性乳び胸（コレステロール胸膜炎）は結核性胸膜炎や関節リウマチなど長期の胸水貯留でみられ、コレステロールが高くトリグリセリドは低い。

治療

・保存的治療がまず行われる：絶食または低脂肪食・中鎖脂肪酸（MCT）食（中鎖脂肪酸はリンパ管を経ず門脈から直接吸収されるため乳びの流量が減る）、必要に応じて中心静脈栄養、胸腔ドレナージの継続。ソマトスタチンアナログ（オクトレオチド）が用いられることもある。 ・排液が多量（1日1,000 mL以上が目安）で持続する場合や、保存的治療で改善しない場合は、胸管結紮術、胸膜癒着術、リンパ管造影や胸管塞栓術などを検討する。 ・乳びの長期喪失は脱水、低蛋白血症、電解質異常、リンパ球減少による免疫低下を招くため、栄養管理が重要である。

肺切除術後の主な合併症と発症時期の目安

・術後早期（術当日〜数日）：術後出血、無気肺、肺炎、肺瘻（肺からの空気漏れ）、乳び胸、不整脈（心房細動など）、肺血栓塞栓症、肺水腫、反回神経麻痺 ・術後1週間以降：気管支断端瘻、膿胸 時期と排液・症状の性状を組み合わせて鑑別することが大切である。