「また来るかも」が人生を縛る―パニック発作のその先に待つ予期不安

所見の整理

・40歳女性。勤務中に突然の呼吸困難が出現し搬入された。 ・半年前から月に数回、前触れなく息苦しさが出現し、同時に動悸、めまい感、悪心、そして「意識を失いそうな」強い恐怖を伴う。 ・発作は10〜30分で完全に消失し、発作と発作の間は無症状である。 ・内科で精査され、発作時の心電図を含めて異常がない。

診断へのプロセス

突然始まり短時間でピークに達し、動悸・呼吸困難・めまい・悪心などの自律神経症状と、死ぬのではないか・気を失うのではないか・自分をコントロールできなくなるのではないかという強い恐怖を伴う発作を、パニック発作という。パニック発作は甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫などの内分泌疾患、不整脈や虚血性心疾患、気管支喘息、低血糖、カフェインや覚醒剤などの薬物・物質によっても類似の症状を示しうるため、まず身体疾患を除外する必要がある。本例では発作時の心電図を含む内科的精査で異常がなく、身体疾患は否定的である。特定の状況に限らず予期せずに発作が繰り返し起きていることから、パニック障害（パニック症）と考えられる。

設問の考え方

問われているのは「今後みられる可能性が高い症状」である。パニック障害は、発作を繰り返すうちに発作そのもの以外の症状が加わっていく経過をとる。典型的には、「また発作が起きたらどうしよう」という持続的な恐れ（予期不安）が生じ、さらに発作が起きたときに逃げられない・助けが得られない場所を避けるようになる（広場恐怖）。各選択肢がどの精神疾患に特徴的な症状かを整理し、パニック障害の経過で出現するものを選ぶ。

パニック発作

突然に強い恐怖や不快感が生じ、数分以内にピークに達する発作。DSM-5では以下の13症状のうち4つ以上を伴うものとされる。 動悸・心拍数の増加、発汗、身震い・震え、息切れ感・息苦しさ、窒息感、胸痛・胸部不快感、嘔気・腹部不快感、めまい感・ふらつき・気が遠くなる感じ、寒気・熱感、異常感覚（しびれ・うずき）、現実感消失・離人感、抑制力を失う・気が狂うことへの恐怖、死ぬことへの恐怖。

パニック障害（パニック症）

・予期しないパニック発作が繰り返し起こる。 ・少なくとも1回の発作の後、1か月以上にわたり、次の発作やその結果への持続的な懸念（予期不安）、または発作を避けるための不適応的な行動変化がある。 ・物質や身体疾患、ほかの精神疾患では説明できない。 ・20〜30歳代での発症が多く、女性に多い。 ・合併しやすいものとして広場恐怖症、うつ病、ほかの不安症、アルコール使用障害がある。なお、DSM-5では広場恐怖症はパニック障害とは独立した診断として扱われる。

身体疾患との鑑別

甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫、低血糖、不整脈（発作性上室頻拍など）、狭心症、気管支喘息、肺血栓塞栓症、カフェイン・覚醒剤などの物質の使用やアルコール・ベンゾジアゼピンの離脱など。

治療

・薬物療法：第一選択は選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）。効果発現まで数週間かかるため、初期にベンゾジアゼピン系抗不安薬を短期間併用することがあるが、依存性に注意する。 ・精神療法：認知行動療法（発作時の身体感覚を「死ぬ前兆」と誤って解釈する思考の修正、恐れている状況への段階的な曝露など）が有効である。 ・病気の性質（発作は苦しいが命に関わるものではないこと）を説明する心理教育も重要である。

選択肢の症状と代表疾患の対応

解離→解離性障害、強迫→強迫性障害、過覚醒→PTSD、予期不安・広場恐怖→パニック障害。