食べることが肝臓を育てる―肝切除後の再生を支える「門脈ルート」

肝臓は再生能力の高い臓器であり、部分切除を受けても残った肝細胞が増殖して、数週～数か月で機能的な肝容積がかなり回復する。本問は、この肝再生を後押しする術後管理はどれかを問うている。 肝再生には、①再生のきっかけとなるサイトカイン・増殖因子（インターロイキン6〈IL-6〉、腫瘍壊死因子α〈TNF-α〉、肝細胞増殖因子〈HGF〉など）、②増殖を支える材料とエネルギー（アミノ酸・糖・ビタミン・微量元素）、③それらを肝臓へ運ぶ門脈血流と、膵臓から門脈へ分泌されるインスリン・グルカゴンなどの肝栄養因子（hepatotrophic factor）が必要である。 消化管から栄養を摂取すると、吸収された栄養素とこれらのホルモンが門脈を通って直接肝臓に届く。そのため、全身状態が許せば早期に経口（経腸）栄養を再開することが、肝再生にとって最も生理的で有利な管理となる。一方、下剤・輸血・抗菌薬・抗悪性腫瘍薬は、それぞれ別の目的で使われることはあっても、肝再生を促す作用はもたない。むしろ肝臓への負担や肝障害の原因となりうるものが多い。

肝再生の概要

肝細胞は通常ほとんど分裂しない休止期（G0期）にあるが、肝切除を受けると一斉に細胞周期に入り増殖する。ラットでは70%切除後およそ1～2週で元の肝重量近くまで回復することが知られ、ヒトでも術後数週～数か月で残肝の容積が大きく増加する。

肝再生にかかわる因子

・開始因子：IL-6、TNF-αなど（Kupffer細胞〈肝臓のマクロファージ〉などから産生） ・増殖因子：HGF、上皮成長因子（EGF）、形質転換増殖因子α（TGF-α）など ・補助因子：インスリン、グルカゴン、ノルアドレナリンなど。膵臓由来のホルモンは門脈経由で肝臓に高濃度で届く ・材料：アミノ酸、糖、ビタミン、微量元素

肝切除後の管理の要点

・術後肝不全（高ビリルビン血症、PT延長、腹水、肝性脳症など）に注意する ・早期の経口・経腸栄養を再開し、長期絶食や漫然とした中心静脈栄養を避ける ・肝障害をきたしうる薬剤の使用は最小限にする ・出血量を減らし、不要な輸血を避ける

残肝機能と切除範囲

肝細胞癌は慢性肝炎や肝硬変を背景に生じることが多く、肝予備能が低下している。切除範囲は、Child-Pugh分類、ICG（インドシアニングリーン）15分停滞率、腹水・血清ビリルビン値などをもとにした基準（幕内基準など）で決定される。切除範囲が大きい場合は、術前に門脈塞栓術を行って残す側の肝を肥大させておく方法もある。