解体業30年の左胸痛―肺を包み込む胸膜と胸水ヒアルロン酸が語る中皮腫

所見の整理

・64歳男性。20歳から約30年間、ビルなどの解体業に従事していた。古い建物の解体では、断熱材・吹き付け材などに使われた石綿（アスベスト）を吸入する機会が多い。 ・3か月前から咳が出て、その後、労作時の息切れと左胸痛が徐々に強くなった。 ・頻呼吸（26/分）、左呼吸音の減弱。 ・軽度の貧血（Hb 11.2 g/dL）、LD 460 IU/L と上昇、CRP 3.2 mg/dL と軽度の炎症反応。

画像所見

・胸部CT（A）：左胸膜が壁側・縦隔側を含めて全周性に厚くなり、左肺を包み込むように取り囲んでいる。左胸郭の容積は右より小さい。肺内に腫瘤は目立たない。 ・FDG-PET（B）：左胸郭の辺縁に沿って、胸膜に一致した多発性の強いFDG集積がある。FDGはブドウ糖類似物質で、代謝の盛んな悪性腫瘍に集まる。

診断へのプロセス

長期の石綿曝露歴があり、数十年の潜伏期間を経て高齢で発症していること、片側胸膜の全周性・びまん性の肥厚とPETでの強い集積、胸痛・息切れ・呼吸音減弱（胸膜肥厚や胸水による）を合わせると、悪性胸膜中皮腫（WHO分類2021以降は「胸膜中皮腫」と呼ぶ）と診断できる。 鑑別として、石綿関連の良性疾患である胸膜プラーク（限局した板状の肥厚で、多くは石灰化を伴い、胸痛やFDG集積は通常ない）、びまん性胸膜肥厚、肺癌の胸膜播種、結核性胸膜炎・膿胸などが挙がる。肺内に原発巣がなく、片側胸膜全体を包む悪性所見という点から中皮腫が最も考えやすい。

設問の考え方

中皮腫でみられる所見を選ぶ。中皮腫の腫瘍細胞はヒアルロン酸を産生するため、胸水中のヒアルロン酸が高値になることが特徴的な検査所見である。胸膜が硬く厚くなって肺の膨らみが制限されるため、呼吸機能は拘束性換気障害を示す。

悪性胸膜中皮腫

・胸膜の表面を覆う中皮細胞から発生する悪性腫瘍。大部分が石綿曝露に関連し、曝露から発症まで30〜40年程度の長い潜伏期間がある。 ・症状：胸痛、呼吸困難、咳、体重減少。胸水貯留で初発することが多い。 ・画像：片側胸膜のびまん性・結節状の肥厚が肺を取り囲む（縦隔側胸膜にも及ぶ）。進行すると患側胸郭が縮小する。 ・胸水：滲出性、しばしば血性、ヒアルロン酸高値。可溶性メソテリン関連ペプチド（SMRP）も補助診断に用いられる。 ・診断：胸腔鏡下生検による組織診断。組織型は上皮型（最多、予後比較的良好）、肉腫型（予後不良）、二相型に分かれる。 ・治療：切除可能例では胸膜切除/肺剥皮術などの手術を含む集学的治療、切除不能例では化学療法（シスプラチン＋ペメトレキセド）や免疫チェックポイント阻害薬（ニボルマブ＋イピリムマブ）。予後は不良である。

石綿関連疾患

・石綿肺（下肺野優位の間質性線維化）、肺癌（喫煙との相乗効果で危険性が大きく増す）、胸膜中皮腫・腹膜中皮腫、良性石綿胸水、びまん性胸膜肥厚、胸膜プラーク（石綿曝露の指標となる）。 ・石綿を取り扱う業務に従事する労働者には、石綿障害予防規則に基づき、雇入れ時・配置替え時および6か月以内ごとに1回の石綿健康診断が義務づけられている。中皮腫・石綿関連肺癌は労災補償や石綿健康被害救済制度の対象となる。

胸水検査のポイント

・ヒアルロン酸高値：中皮腫 ・ADA高値：結核性胸膜炎 ・細菌検出、pH・糖の低下：膿胸・細菌性胸膜炎 ・CEA高値、細胞診陽性：癌性胸膜炎（肺癌など）