糖は血糖と比べて読め―髄液検査で見抜く結核性髄膜炎

髄液検査の数値から髄膜炎の原因を推定する問題である。表の各列は、糖（mg/dL）、蛋白（mg/dL）、細胞数（/mm3）、そのうちの単核球数（/mm3）を示している。

髄液所見を読む手順

1. 細胞数：増えているかどうか（基準は数個/mm3以下）。増加していれば髄膜に炎症がある。 2. 細胞の分画：総細胞数から単核球数を差し引けば多核球（主に好中球）の数がわかる。多核球優位なら細菌性髄膜炎を、単核球（リンパ球・単球）優位ならウイルス性・結核性・真菌性・癌性などを考える。 3. 糖：血糖値と比較して評価する。髄液糖は通常、血糖の約60〜70%（おおむね2/3）であり、髄液糖/血糖比が約0.4〜0.5未満なら低下と判断する。本問の血糖は98 mg/dLなので、髄液糖はおよそ60〜65 mg/dLが期待値となる。糖の低下は細菌・結核菌・真菌・腫瘍細胞による糖の消費や、血液脳関門での糖輸送障害を反映し、ウイルス性ではほとんど低下しない。 4. 蛋白：炎症による血液脳関門の破綻で上昇する。細菌性や結核性では著明に上昇しやすく、ウイルス性では軽度の上昇にとどまることが多い。

結核性髄膜炎の典型像

数週間かけて亜急性に進行し、髄液は単核球（リンパ球）優位の中等度の細胞増加（数十〜数百/mm3）、著明な蛋白上昇、糖の低下を示す。これに加えてアデノシンデアミナーゼ（ADA）の上昇やクロールの低下が補助診断に役立つ。まとめると「単核球優位＋糖低下＋蛋白高度上昇」の組み合わせを探せばよい。

髄膜炎の病原体別の典型的な髄液所見

細菌性：外観は混濁。細胞数は数百〜数千/mm3以上で多核球（好中球）優位。蛋白は著明上昇。糖は著明低下。 結核性：外観は水様〜キサントクロミー、静置でフィブリン網（日光微塵、クモの巣状の析出）がみられることがある。細胞数は数十〜数百/mm3で単核球優位。蛋白は著明上昇。糖は低下。クロール低下、ADA上昇。 真菌性（クリプトコックスなど）：単核球優位、蛋白上昇、糖低下。墨汁染色、クリプトコックス抗原で診断。 ウイルス性：水様透明。細胞数は数十〜数百/mm3で単核球優位（発症ごく早期は多核球が混じることがある）。蛋白は正常〜軽度上昇。糖は正常。 癌性：単核球優位の細胞増加、蛋白上昇、糖低下。細胞診で腫瘍細胞を確認する。

結核性髄膜炎の臨床

発熱、頭痛、意識障害などが数週間の経過で亜急性に進行する。脳底部に病変が生じやすく（脳底髄膜炎）、動眼神経・外転神経などの脳神経麻痺、交通性水頭症、血管炎による脳梗塞を合併しうる。治療は多剤併用の抗結核薬で、脳浮腫や後遺症の軽減目的に副腎皮質ステロイドを併用する。予後不良となりうるため、疑った時点で早期に治療を開始することが重要である。