ウイルスを抑える薬、ウイルスを目覚めさせる薬―B型慢性肝炎の薬物療法を整理する

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  ラミブジン

   核酸アナログ製剤の一つである。細胞内でリン酸化されて活性型となり、HBVポリメラーゼの逆転写活性を競合的に阻害するとともに、合成中のDNA鎖に取り込まれて鎖の伸長を止める。これによりHBV-DNAの複製が抑えられ、ALTの改善が得られる。もともとはHIV（ヒト免疫不全ウイルス）の逆転写酵素阻害薬としても用いられる薬剤である。ただし長期投与でYMDD変異などの薬剤耐性ウイルスが高率に出現するため、現在の初回治療ではより耐性が生じにくいエンテカビルやテノホビル（テノホビル ジソプロキシル、テノホビル アラフェナミド）が第一選択とされ、ラミブジンが新規に単独で使われることはほとんどない。それでも「HBVの増殖を抑える薬」であることに変わりはなく、本問の正解である。

2. ×b.  リツキシマブ

   B細胞表面のCD20抗原に対するヒト・マウスキメラ型モノクローナル抗体で、分子標的治療薬である。CD20陽性のB細胞性非Hodgkinリンパ腫（びまん性大細胞型B細胞リンパ腫、濾胞性リンパ腫など）の治療に用いられるほか、一部の自己免疫疾患などにも使われる。抗ウイルス作用はない。むしろB細胞を強力に除去して液性免疫を低下させるため、HBVキャリアだけでなくHBs抗原陰性でHBc抗体またはHBs抗体が陽性の既往感染者でもHBVの再活性化（de novo B型肝炎を含む）を起こしうる代表的薬剤である。投与前にはHBs抗原・HBc抗体・HBs抗体を確認し、必要に応じてHBV-DNAのモニタリングや核酸アナログの予防投与を行う。

3. ×c.  副腎皮質ステロイド

   抗炎症作用と免疫抑制作用をもち、自己免疫性肝炎などでは第一選択の治療薬となるが、HBVの増殖を抑える作用はない。免疫を抑えることでHBVの複製はかえって亢進し、ステロイドの減量・中止時に免疫が回復すると、増えたウイルスを排除しようとする反応が強く起こって肝炎が急性増悪し、劇症化することもある。このためB型慢性肝炎にステロイドを安易に用いることは避けるべきであり、免疫抑制療法を行う場合にはHBV再活性化への対策が必要となる。

4. ×d.  分岐鎖アミノ酸製剤

   分岐鎖アミノ酸（BCAA：バリン、ロイシン、イソロイシン）を補充する製剤で、非代償性肝硬変の低アルブミン血症や肝性脳症の治療に用いられる。肝硬変では芳香族アミノ酸（AAA）が増えBCAAが減る（Fischer比の低下）。BCAAを補うことで、骨格筋でのアンモニア処理を助け、脳内へのAAAの流入を競合的に減らし、アルブミン合成を促して栄養状態を改善する。肝病態の改善を目的とした栄養療法であり、HBVに対する作用はない。

5. ×e.  ウルソデオキシコール酸

   親水性の胆汁酸製剤で、利胆作用（胆汁の分泌促進）、疎水性の強い有害な胆汁酸による肝細胞障害の軽減、コレステロール胆石の溶解作用などをもつ。原発性胆汁性胆管炎（PBC、かつての原発性胆汁性肝硬変）の第一選択薬であり、慢性肝炎で肝機能改善を目的に補助的に投与されることもある。しかしウイルスの複製には作用しないため、HBVの増殖は抑制しない。