コロコロ便が語るもの―過敏性腸症候群は「形」は変わっても「中身」は変わらない

問われていること

過敏性腸症候群（IBS: irritable bowel syndrome）で認められる便の性状を選ぶ問題である。

IBSの本質を押さえる

IBSは、腹痛や腹部不快感が排便と関連して慢性的に繰り返し、便通異常（下痢・便秘、あるいはその交代）を伴うが、内視鏡や血液検査などで器質的な異常（炎症・潰瘍・腫瘍・出血など）が見つからない「機能性消化管疾患」である。背景には腸管運動の異常、内臓知覚過敏、脳と腸の相互作用（脳腸相関）の異常、心理的ストレス、腸内細菌叢の変化などが関与すると考えられている。 したがって、IBSでみられる便の変化は「腸管の動き方の変化」によるもの、すなわち硬さや回数・形の変化に限られる。便秘型では、大腸の分節運動（くびれて内容物をとどめる動き）が強まって便が長く停滞し、水分が過度に吸収されるため、コロコロとした小さく硬い兎糞状便となる。下痢型では泥状便・水様便となる。

他の選択肢の考え方

一方、灰白色便（胆汁の腸管内への排泄障害）、黒色便（上部消化管出血）、脂肪便（脂肪の消化吸収障害）、粘血便（大腸粘膜の炎症・腫瘍）は、いずれも器質的疾患や明らかな病的状態を示す所見であり、器質的異常がないことが前提のIBSには合致しない。むしろ、これらの所見があればIBS以外の疾患を積極的に検索すべきである。

過敏性腸症候群（IBS）の概要

・頻度が高く、若年〜中年に多い。心理的ストレスで症状が増悪しやすい。 ・症状：排便によって軽快することが多い腹痛・腹部不快感、便通異常（下痢・便秘・交代）、腹部膨満感、残便感。睡眠中は症状が出にくい。

診断基準（RomeⅣ）の骨子

最近3か月間、平均して週1日以上繰り返す腹痛があり、次の3項目のうち2項目以上を満たす。 (1) 排便に関連する (2) 排便頻度の変化を伴う (3) 便形状（外観）の変化を伴う かつ、6か月以上前から症状があること。

便形状による分類

Bristol便形状スケールを用いて、便秘型（IBS-C）、下痢型（IBS-D）、混合型（IBS-M）、分類不能型（IBS-U）に分ける。便秘型では兎糞状便・硬便、下痢型では泥状便・水様便が主体となる。

警告徴候（アラームサイン）

以下があれば器質的疾患を疑い、大腸内視鏡などで精査する。 発熱、関節痛、血便、6か月以内の予期しない3 kg以上の体重減少、異常な身体所見（腹部腫瘤など）、50歳以上での発症、大腸器質的疾患の既往歴・家族歴、血液検査での貧血や炎症反応など。

治療

生活習慣・食事の改善（規則正しい食事、刺激物や脂肪の多い食事の制限、低FODMAP食など）が基本。薬物療法としては、高分子重合体（ポリカルボフィルカルシウム）、消化管運動調整薬、プロバイオティクス、下痢型に5-HT3受容体拮抗薬（ラモセトロン）、便秘型に粘膜上皮機能変容薬（リナクロチド、ルビプロストン）、腹痛に抗コリン薬などを用いる。必要に応じて抗うつ薬・抗不安薬や心理療法も行う。

便の性状と主な原因の整理

・灰白色便：閉塞性黄疸、胆道閉鎖症 ・黒色便（タール便）：上部消化管出血（鉄剤・ビスマスでも黒色） ・脂肪便：膵外分泌不全、胆汁酸不足、小腸吸収不良 ・粘血便：潰瘍性大腸炎、感染性腸炎（赤痢など）、大腸癌 ・鮮血便：下部消化管（特に直腸・肛門）からの出血 ・兎糞状便：便秘型IBS、痙攣性便秘