長身やせ型の青年の左胸痛―聴診器が拾う「片側の静けさ」

所見の整理

・19歳の男性。身長176 cm、体重58 kgで、BMIは約18.7（58÷1.76²）と、背が高くやせた体型である。 ・散歩という安静に近い状況で左胸痛が出現し、深呼吸で息苦しさが増す。痛みは我慢できる程度で、翌朝に歩いて受診できている。 ・バイタルサインはほぼ安定している（脈拍88/分、血圧124/72 mmHg、呼吸数20/分、SpO2 97%）。 ・体位で痛みが変わらない（心膜炎らしくない）、四肢の脈拍に左右差がない（大動脈解離らしくない）、下腿浮腫がない（深部静脈血栓症や心不全を示唆しない）。

診断へのプロセス

若年・長身・やせ型の男性に突然生じた片側の胸痛と呼吸困難であり、まず原発性自然気胸を考える。肺尖部にできたブラ（肺胞壁が壊れてできた薄い壁の気腔）やブレブ（胸膜直下の小さな気腔）が破れ、胸腔内に空気が漏れることで生じる。鑑別として肺血栓塞栓症、急性心膜炎、大動脈解離、急性冠症候群などが挙がるが、年齢・体型・経過と、上記の陰性所見はいずれも気胸を支持する。循環は保たれており、緊張性気胸を疑わせる所見（血圧低下、頻脈、著しい低酸素血症、頸静脈怒張）はない。

設問の考え方

気胸では胸腔内の空気のために患側の肺が虚脱して換気が減り、さらに空気の層が音の伝わりを妨げるため、患側の呼吸音が減弱～消失する。したがって聴診で左右差を認めることが最も考えられる。心臓・血管系の異常を示す所見は本症例では予想されない。

自然気胸の概要

・原発性自然気胸：明らかな基礎疾患のない人に起こる。10～20歳代の長身・やせ型の男性に多く、喫煙で危険性が高まる。肺尖部のブラ・ブレブの破裂が原因である。 ・続発性自然気胸：COPD（慢性閉塞性肺疾患）、間質性肺炎、肺癌、リンパ脈管筋腫症、月経随伴性気胸などの基礎疾患を背景に起こり、中高年に多い。肺の予備能が小さいため重症化しやすい。

症状と身体所見

・症状：突然の患側胸痛、呼吸困難、乾性咳嗽。軽度であれば無症状のこともある。 ・視診：患側の胸郭運動の低下。 ・触診：患側の声音振盪の減弱。 ・打診：患側の鼓音。 ・聴診：患側の呼吸音減弱～消失。

緊張性気胸

胸膜の破れ目が一方向弁のように働き、吸気ごとに胸腔内に空気がたまって胸腔内圧が陽圧になった状態である。縦隔が健側へ偏位し、大静脈が圧迫されて静脈還流が減るため、頸静脈怒張、血圧低下、頻脈、高度の低酸素血症が出現し、閉塞性ショックに至る。臨床所見で疑ったら画像検査を待たずに緊急脱気を行う。

胸痛の主な鑑別と手がかり

・急性心膜炎：前かがみで軽快し仰臥位で増悪する胸痛、心膜摩擦音。 ・大動脈解離：引き裂かれるような激痛、四肢の血圧や脈拍の左右差。 ・肺血栓塞栓症：下肢静脈血栓症の徴候、頻呼吸、低酸素血症。 ・急性冠症候群：絞扼感のある胸痛、心電図変化、冠危険因子。