夜に吠える咳―胸郭の「外」か「内」かで決まる喘鳴の向き

所見の整理

・2歳の女児（クループの好発年齢は生後6か月〜3歳前後で、1〜2歳がピーク） ・前日からの発熱、当日朝からの咳嗽という上気道炎様の先行症状 ・夕方からの嗄声（声帯を含む喉頭の炎症・浮腫を示す） ・夜間に出現した犬吠様咳嗽（犬が吠えるような、あるいはオットセイの鳴き声のような咳） ・呼吸数30/分、軽度の陥没呼吸、SpO2 94％（room air）と、軽〜中等度の呼吸障害

診断へのプロセス

幼児が感冒様症状に続いて嗄声と犬吠様咳嗽を呈し、症状が夜間に悪化する経過は、急性喉頭気管気管支炎（いわゆるクループ）の典型像である。原因の多くはパラインフルエンザウイルスで、声門下（声帯より下の喉頭）を中心とした粘膜浮腫により上気道が狭くなる。 鑑別として急性喉頭蓋炎は重要である。急性喉頭蓋炎は主にインフルエンザ菌b型（Hib）による細菌感染で、高熱、強い咽頭痛、嚥下困難・流涎、前かがみで顎を突き出す姿勢（tripod position）、こもった声（含み声）が特徴であり、犬吠様咳嗽は目立たない。本例は犬吠様咳嗽と嗄声が前景に立つため、クループと考えるのが自然である。ほかに気道異物、細菌性気管炎、血管性浮腫なども上気道狭窄をきたすが、経過や所見が合わない。

設問の考え方

気道狭窄によって生じる連続性の副雑音（喘鳴）は、狭窄部位によって聞こえる呼吸相が異なる。胸郭の外にある上気道（喉頭・頸部気管）は、吸気時に気道内が陰圧となって内腔がさらに狭くなるため、吸気時に高調な喘鳴（stridor）が生じる。一方、胸郭内の下気道（細気管支など）は呼気時に周囲から圧迫されて狭くなるため、呼気性喘鳴（wheeze）となる。クループは上気道（声門下）の狭窄なので、聴取される可能性が最も高いのは吸気性喘鳴である。なお、吸気性喘鳴は聴診器なしでも聞こえることが多く、頸部で最もよく聴取されるが、胸部にも伝達して聴こえる。

クループ症候群と急性喉頭気管気管支炎

クループ症候群は、喉頭から気管にかけての狭窄により吸気性喘鳴・犬吠様咳嗽・嗄声などを呈する病態の総称である。大部分はウイルス性の急性喉頭気管気管支炎（狭義のクループ）で、原因ウイルスはパラインフルエンザウイルスが最多であり、ほかにRSウイルス、アデノウイルス、インフルエンザウイルスなどがある。広義には急性喉頭蓋炎、細菌性気管炎、痙性クループ、血管性浮腫（Quincke浮腫）、気道異物なども含めて扱われる。

臨床像

・好発年齢は生後6か月〜3歳（1〜2歳がピーク）で、秋から冬に多い。 ・鼻汁・咳などの感冒症状が1〜2日続いたのち、犬吠様咳嗽、嗄声、吸気性喘鳴が出現する。 ・症状は夜間に悪化しやすい。多くは数日で軽快するが、一部は重い呼吸困難を呈し入院を要する。 ・頸部X線正面像で声門下が先細りに狭くなる所見（steeple sign、尖塔状陰影）がみられることがある。急性喉頭蓋炎では側面像で喉頭蓋の腫大（thumb sign）がみられ、対比して覚えるとよい。

重症度と治療

重症度評価にはWestleyスコア（意識状態、チアノーゼ、吸気性喘鳴、空気の入り、陥没呼吸で評価）などが用いられる。 ・軽症を含むほぼ全例で、副腎皮質ステロイド（デキサメタゾンの内服など）が推奨される。 ・安静時にも吸気性喘鳴や陥没呼吸がある中等症以上では、アドレナリン吸入を追加する（効果は速やかだが持続は2時間程度のため、吸入後もしばらく経過観察する）。 ・低酸素血症には酸素投与を行う。啼泣は狭窄を悪化させるため、できるだけ児を落ち着かせる。 ・高度の呼吸不全では気管挿管が必要となる（通常より細いチューブを用いる）。

喘鳴と副雑音の整理

・連続性副雑音：wheeze（高調、呼気性、下気道狭窄）、rhonchi（低調、太い気道の分泌物・狭窄）、stridor（吸気性、上気道狭窄） ・断続性副雑音：fine crackles（吸気後半、間質性肺炎など）、coarse crackles（吸気早期〜呼気、肺炎・気管支拡張症・肺水腫など） ・その他：胸膜摩擦音（胸膜炎）