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薬より先に処方すべきもの―健診で引っかかった36歳、メタボの第一手

第107回医師国家試験 F問題 第23問

国試問題にチャレンジ

第107回 F問題 第23問

36歳の男性。会社の健康診断で初めて異常値を指摘されて来院した。自覚症状はない。既往歴に特記すべきことはない。間食が多く，夜は外食が多い。運動は特にしていない。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。父親が高血圧症，脂質異常症および糖尿病のため治療中である。身長170 cm，体重81 kg，腹囲96 cm。脈拍80/分，整。血圧138/82 mmHg。肥満以外に身体診察で異常を認めない。尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液生化学所見：空腹時血糖103 mg/dL，HbA1c（NGSP）6.3％（基準4.6～6.2），尿素窒素12 mg/dL，クレアチニン0.7 mg/dL，トリグリセリド183 mg/dL，HDLコレステロール35 mg/dL，LDLコレステロール152 mg/dL，AST 32 IU/L，ALT 30 IU/L，γ-GTP 46 IU/L（基準8～50）。 　まず行う対応として適切なのはどれか。

  1. a.食事・運動の指導
  2. b.スルホニル尿素薬の投与
  3. c.フィブラート系薬の投与
  4. d.HMG-CoA還元酵素阻害薬の投与
  5. e.アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬の投与
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、健康診断で初めて複数の異常を指摘された人に「まず何をするか」を問う問題だ。ポイントは、血圧・血糖・脂質それぞれが「どの程度の異常なのか」と、その背景に何があるのかを見抜くこと。数字が並んでいると薬を考えたくなるけれど、一度立ち止まって全体像をつかもう。
医学生医学生
異常値が多いので、それぞれに薬が必要な気がしてしまいます。血糖も脂質も血圧も全部高めですよね。
ドクタードクター
そう感じるのは自然だね。でも一つずつ基準と照らし合わせてみよう。まず体格から。BMIはおよそ28で肥満、腹囲も男性の基準85 cmを大きく超えている。これは内臓脂肪の蓄積を示唆する所見だ。
医学生医学生
腹囲が必須項目で、ほかに脂質・血圧・血糖のうち2つ以上……メタボリックシンドロームの診断基準ですね。公衆衛生の講義で覚えました。
ドクタードクター
その通り。脂質はトリグリセリド高値とHDL低値で1項目、血圧は収縮期130以上なのでもう1項目。2項目を満たすからメタボリックシンドロームと診断できる。では血糖はどうかな。
医学生医学生
HbA1cが6.3％なので、糖尿病でしょうか。基準値を超えているので……。
ドクタードクター
そこが引っかけポイントだ。糖尿病型はHbA1c 6.5％以上、空腹時血糖126 mg/dL以上などが目安。今回はどちらにも届かないから、糖尿病とは診断できない。空腹時血糖も110未満で、正常高値の範囲。境界に近い「予備群」という位置づけだね。
医学生医学生
じゃあスルホニル尿素薬は、そもそも適応がないということですね。
ドクタードクター
そう。さらにSU薬はインスリン分泌を促すので、低血糖や体重増加を起こしやすく、肥満の人にはむしろ不向きだ。仮に糖尿病と診断されても、まず食事・運動療法から始めるのが原則だよ。
医学生医学生
血圧も138なので、高血圧ではないんですね。ARBは早すぎる、と。
ドクタードクター
正解。高血圧の基準は診察室血圧140/90 mmHg以上で、今回は現行の分類でいう「高値血圧」にあたる。この段階では生活習慣の修正が先で、降圧薬を始める理由はない。
医学生医学生
脂質はLDLが152で、はっきり基準超えです。スタチンはどうでしょう。病棟実習で循環器内科を回ったとき、ほとんどの患者さんが飲んでいました。
ドクタードクター
循環器病棟の患者さんは、すでに冠動脈疾患を起こした二次予防の人が多いから、積極的にスタチンを使う。でも今回は冠動脈疾患の既往のない一次予防の段階。まず数か月間生活習慣を改善して、それでも目標に届かなければリスク評価に基づいて薬を考える流れだ。家族性高コレステロール血症を疑うほどの高値でもない。
医学生医学生
フィブラートもトリグリセリドとHDLには効きますけど、同じ理由で今は使わない、ということですね。
ドクタードクター
その通り。しかも高トリグリセリド血症は過食や運動不足、飲酒の影響を強く受けるから、生活を変えると下がりやすい。だから正解は食事・運動の指導だ。間食や外食が多く、運動習慣がない、という生活歴こそが今回の問題の核心なんだよ。
医学生医学生
根っこは内臓脂肪で、そこを減らせば血圧も血糖も脂質もまとめて良くなる、という考え方ですか。
ドクタードクター
まさにそれ。体重の3〜5％程度の減量でも、血圧・血糖・中性脂肪・HDLの改善が期待できる。81 kgなら2.5〜4 kgくらいが最初の目標になるね。
医学生医学生
具体的にはどんな指導をすればいいんでしょう。OSCEの医療面接だと「生活習慣を見直しましょう」で終わってしまいそうです。
ドクタードクター
漠然とした指導では続かないから、具体的にすることが大切だ。食事なら間食や清涼飲料水を減らす、外食では揚げ物を避ける、野菜を増やす、減塩を意識する。運動は中等度の有酸素運動を1日30分以上、週150分以上が目安。本人の生活の中で実行できる小さな目標を一緒に決めるのがコツだよ。なお、高度の高血圧や著しい高血糖、不安定な虚血性心疾患があれば運動を控えるべきだけど、この人にはそうした問題はない。
医学生医学生
父親が高血圧・脂質異常症・糖尿病というのも、気になりますね。
ドクタードクター
いいところに気づいたね。遺伝的な素因に加えて、家族で食生活を共有していることも影響している可能性がある。将来のリスクが高いからこそ、今の段階で介入する意義が大きい。それと、40〜74歳には特定健診・特定保健指導という制度があって、メタボに着目して保健指導を行う仕組みが整っている。この人は36歳で対象年齢外だけど、考え方は同じだ。
医学生医学生
指導して終わりではなく、数か月後に再評価して、改善しなければ薬を検討する、という流れですね。
ドクタードクター
その通り。生活習慣の改善は「何もしない」選択肢ではなく、れっきとした治療の第一段階。効果を確認しながら必要に応じて次の一手を考える、という段階的な姿勢を身につけておこう。

まとめ

腹囲の基準超過に加えて脂質異常と血圧高値を認めればメタボリックシンドロームと診断でき、その根本には過食と運動不足による内臓脂肪の蓄積があります。本例は血圧が140/90 mmHg未満、HbA1cが6.5％未満で、高血圧や糖尿病の診断基準には達しておらず、脂質異常も冠動脈疾患の既往のない一次予防の段階です。こうした軽度の異常では、まず食事・運動療法を数か月行い、その効果を評価してから薬物療法の要否を判断するのが原則であり、SU薬は体重増加や低血糖の点からも肥満例には不向きです。体重の3〜5％の減量でも複数の代謝異常がまとめて改善しうるため、具体的で実行可能な生活指導が重要になります。各疾患の診断基準を正確に押さえ、「まず生活習慣への介入」という段階的な治療の考え方を身につけることは、健診後のフォローや外来診療の基本となります。

解答・解説

正解はaです

所見の整理

・体格：身長170 cm、体重81 kgからBMI（体格指数＝体重kg÷身長mの2乗）は81÷1.7²≒28.0で肥満（日本の基準でBMI 25以上）。腹囲96 cmで、男性の基準85 cm以上を満たし内臓脂肪蓄積が疑われる。 ・血圧：138/82 mmHg。高血圧（140/90 mmHg以上）には至らないが、収縮期血圧が130 mmHg以上である。 ・糖代謝：空腹時血糖103 mg/dL（100〜109 mg/dLは正常高値）、HbA1c 6.3％と軽度高値。糖尿病型（空腹時血糖126 mg/dL以上、HbA1c 6.5％以上など）には該当しない。 ・脂質：トリグリセリド183 mg/dL（150 mg/dL以上で高トリグリセリド血症）、HDLコレステロール35 mg/dL（40 mg/dL未満で低HDLコレステロール血症）、LDLコレステロール152 mg/dL（140 mg/dL以上で高LDLコレステロール血症）。 ・肝機能・腎機能・尿所見は正常範囲内。 ・生活習慣：間食と外食が多く、運動習慣がない。喫煙はない。父親に高血圧症・脂質異常症・糖尿病がある。

診断へのプロセス

日本のメタボリックシンドローム診断基準は、腹囲（男性85 cm以上、女性90 cm以上）を必須項目とし、①脂質（トリグリセリド150 mg/dL以上かつ/またはHDLコレステロール40 mg/dL未満）、②血圧（収縮期130 mmHg以上かつ/または拡張期85 mmHg以上）、③空腹時血糖110 mg/dL以上、のうち2項目以上を満たすものである。本例は腹囲96 cmに加え、①脂質と②血圧（収縮期138 mmHg）の2項目を満たすため、メタボリックシンドロームと診断できる。空腹時血糖は110 mg/dL未満だが、HbA1c 6.3％と合わせると糖尿病予備群（境界領域）に近い状態である。

設問の考え方

本例は自覚症状がなく、健康診断で初めて異常を指摘された段階であり、いずれの検査値も軽度の異常にとどまる。背景には過食（間食・外食）と運動不足という明らかな生活習慣の問題がある。高血圧・糖尿病・脂質異常症の各診療ガイドラインでは、軽症例や薬物治療の基準に達しない例では、まず数か月（おおむね1〜3か月、脂質異常症の一次予防では3〜6か月程度）の生活習慣の改善を行い、その効果を評価したうえで薬物療法の要否を判断する。したがって、まず行うのは食事・運動の指導である。内臓脂肪を減らすことで、血圧・血糖・脂質の異常はまとめて改善が期待できる。

選択肢考察

  1. ○a.  食事・運動の指導

    メタボリックシンドロームの根本にあるのは内臓脂肪の蓄積であり、その原因となっている過食と運動不足を是正することが治療の第一歩である。間食・外食を減らしてエネルギー摂取量を適正化し、有酸素運動を習慣化することで、体重の3〜5％程度の減量でも血圧・血糖・中性脂肪・HDLコレステロールの改善が期待できる。本例には運動療法を控えるべき状態（高度の高血圧、著しい高血糖、虚血性心疾患など）もなく、まず行う対応として適切である。

  2. ×b.  スルホニル尿素薬の投与

    スルホニル尿素（SU）薬は膵β細胞からのインスリン分泌を促進する経口血糖降下薬である。本例は空腹時血糖103 mg/dL、HbA1c 6.3％で、糖尿病型（空腹時血糖126 mg/dL以上、HbA1c 6.5％以上など）に該当せず糖尿病とは診断できない。さらにSU薬は低血糖や体重増加をきたしやすく、肥満例には不向きである。糖尿病と診断された場合でも、まず食事・運動療法から開始するのが原則である。

  3. ×c.  フィブラート系薬の投与

    フィブラート系薬は核内受容体PPARα（ペルオキシソーム増殖因子活性化受容体α）を活性化し、主にトリグリセリドを低下させ、HDLコレステロールを上昇させる薬である。本例でもトリグリセリド高値と低HDLコレステロールを認めるが、いずれも軽度であり、初めて指摘された段階でいきなり投薬する状況ではない。高トリグリセリド血症は過食・運動不足・飲酒の影響を強く受け、生活習慣の改善で低下しやすい。薬物療法は、生活習慣改善を行っても目標値に達しない場合に検討する。

  4. ×d.  HMG-CoA還元酵素阻害薬の投与

    HMG-CoA還元酵素阻害薬（スタチン）は、肝臓でのコレステロール合成の律速酵素を阻害してLDLコレステロールを低下させる薬である。本例のLDLコレステロール152 mg/dLは高LDLコレステロール血症の基準（140 mg/dL以上）を満たすが、冠動脈疾患の既往のない一次予防の段階であり、まず生活習慣の改善を一定期間行ってから、リスク評価に基づいて薬物療法の要否を判断する。家族性高コレステロール血症を疑うほどの高値（未治療でLDL 180 mg/dL以上など）でもない。

  5. ×e.  アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬の投与

    アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）は代表的な降圧薬である。本例の血圧138/82 mmHgは高血圧の基準（診察室血圧140/90 mmHg以上）に達しておらず、現行の高血圧治療ガイドライン（JSH2019）では「高値血圧」（130〜139/80〜89 mmHg）に分類される（出題当時の分類では「正常高値血圧」に相当）。この段階ではまず生活習慣の修正を行うのが原則であり、降圧薬を開始する必要はない。

メタボリックシンドロームの診断基準（日本）

必須項目：腹囲（臍の高さ）男性85 cm以上、女性90 cm以上（内臓脂肪面積100 cm²以上に相当） 上記に加え、以下のうち2項目以上 ①トリグリセリド150 mg/dL以上 かつ/または HDLコレステロール40 mg/dL未満 ②収縮期血圧130 mmHg以上 かつ/または 拡張期血圧85 mmHg以上 ③空腹時血糖110 mg/dL以上

各疾患の基準値の整理

・糖尿病型：空腹時血糖126 mg/dL以上、75 g経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）2時間値200 mg/dL以上、随時血糖200 mg/dL以上、HbA1c 6.5％以上のいずれか。空腹時血糖100〜109 mg/dLは正常高値、110〜125 mg/dLは境界型にあたる。HbA1c 6.0〜6.4％は糖尿病の可能性が否定できず、OGTTによる評価が勧められる。 ・脂質異常症（空腹時）：LDLコレステロール140 mg/dL以上（120〜139は境界域）、HDLコレステロール40 mg/dL未満、トリグリセリド150 mg/dL以上。 ・血圧（JSH2019、診察室血圧）：正常血圧120/80 mmHg未満、正常高値血圧120〜129/80未満、高値血圧130〜139/80〜89、I度高血圧140〜159/90〜99 mmHg。 ・肥満：BMI 25以上。

生活習慣改善の要点

・食事：適正なエネルギー摂取（目安は目標体重×身体活動量）、間食・清涼飲料水の制限、脂肪（特に飽和脂肪酸）の過剰摂取を避ける、食物繊維を増やす、減塩（1日6 g未満）。 ・運動：中等度の有酸素運動を1日30分以上、できれば毎日（週150分以上）。 ・運動療法を控えるべき状態の例：コントロール不良の高度の高血圧、空腹時血糖250 mg/dL以上や尿ケトン体陽性などの代謝コントロール不良、不安定な虚血性心疾患など。

特定健康診査・特定保健指導

40〜74歳を対象に、メタボリックシンドロームに着目した健診（特定健診）と、リスクに応じた保健指導（動機付け支援・積極的支援）が医療保険者に義務付けられている。本例は36歳のため制度上の対象年齢外だが、考え方は同じで、まず生活習慣への介入を行う。

POINT

・メタボリックシンドロームは腹囲（男性85 cm以上、女性90 cm以上）が必須で、脂質・血圧・空腹時血糖のうち2項目以上を満たすもの。 ・軽度の生活習慣病で初めて指摘された段階では、まず食事・運動療法を数か月行い、効果不十分な場合に薬物療法を考える。 ・糖尿病型はHbA1c 6.5％以上、空腹時血糖126 mg/dL以上。HbA1c 6.3％では糖尿病と診断できない。 ・高血圧の基準は診察室血圧140/90 mmHg以上。 ・SU薬は体重増加・低血糖をきたしやすく肥満例には不向き。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。