耳漏が出ない耳の病気はどれ？―「滲出源」で見抜く耳硬化症

耳漏（じろう）とは、外耳道から外へ流れ出てくる液体の総称である。性状によって膿性（うみ）、粘液性、漿液性（さらさらした滲出液）、血性、髄液性などに分けられる。耳漏が出るためには、外耳道・鼓膜・中耳（鼓室）のいずれかに、炎症、外傷、腫瘍などによって液体を生じる病変があり、それが外耳道へ出てくる経路が存在する必要がある。 したがって本問は、各疾患について「外耳道〜中耳に炎症・組織損傷などの滲出源があるか」を考えれば解ける。鼓膜炎、外耳道真菌症、真珠腫性中耳炎はいずれも外耳道・鼓膜・中耳の炎症性疾患であり、側頭骨骨折は外傷によって出血や髄液漏を起こしうる。一方、耳硬化症は中耳の奥にある骨（アブミ骨と内耳を包む骨）の病的な骨リモデリングによる固着が病態で、鼓膜や中耳粘膜に炎症は起こらず、鼓膜も正常であるため耳漏はきたさない。

耳漏の性状と主な原因

・膿性・粘液性耳漏：急性中耳炎（鼓膜穿孔後）、慢性化膿性中耳炎、外耳道炎、鼓膜炎など ・悪臭を伴う膿性耳漏：真珠腫性中耳炎（嫌気性菌の関与） ・漿液性耳漏：外耳道湿疹、外耳道真菌症など ・血性耳漏：外傷（側頭骨骨折、外耳道損傷）、水疱性鼓膜炎、中耳・外耳道の悪性腫瘍、肉芽からの出血 ・髄液耳漏：側頭骨骨折など頭蓋底の損傷で硬膜が破れた場合。透明でさらさらしており、糖を含むことが鑑別の手がかりとなる

耳硬化症の概要

・白人に多く、日本人では比較的まれ。女性に多く、20〜40歳代で発症することが多い。両側性が多い。 ・妊娠・出産を契機に進行することがある。家族歴を認めることもある。 ・症状は緩徐進行性の伝音難聴（進行すると内耳障害を加えて混合難聴）と耳鳴。 ・鼓膜は正常。活動期には岬角の粘膜が透けて赤く見えること（Schwartze徴候）がある。 ・純音聴力検査で骨導の2kHz付近の低下（Carhartの陥凹、Carhart notch）がみられることがある。 ・ティンパノメトリーはA型（ピークが低めのAs型）、アブミ骨筋反射は消失する。 ・治療はアブミ骨手術（アブミ骨底板に小孔をあけ人工耳小骨を挿入するstapedotomyなど）や補聴器。

鼓膜所見が正常な伝音難聴

耳硬化症のほか、耳小骨奇形、耳小骨連鎖離断などがある。耳漏や鼓膜の異常を伴わない伝音難聴をみたら、これらを考える。