痛まない中耳炎がいちばん怖い？―耳痛の「出どころ」で見抜く滲出性中耳炎

耳痛（耳の痛み）は、原因の場所によって大きく2種類に分けて考えるとよい。 1つ目は、耳そのもの（耳介、外耳道、鼓膜、中耳）に病変があって痛む「一次性（耳原性）耳痛」である。外耳道や鼓膜は知覚神経が豊富で、炎症による腫脹や、中耳腔の圧上昇による鼓膜の伸展が強い痛みを生む。耳癤（外耳道の毛包の化膿）、急性中耳炎、耳介・外耳道に水疱をつくる帯状疱疹（Ramsay Hunt症候群）がこれに当たる。 2つ目は、耳以外の病変の痛みが耳に感じられる「関連痛（放散痛）」である。耳は三叉神経、顔面神経、舌咽神経、迷走神経、頸神経（大耳介神経など）という複数の神経から知覚を受けており、これらの神経が同時に支配する咽頭、喉頭、歯、顎関節などの病変では、痛みが耳に響くように感じられる。扁桃炎・扁桃周囲炎・扁桃周囲膿瘍などの咽頭疾患では、舌咽神経や迷走神経を介して耳痛が生じる。 これに対して、滲出性中耳炎は炎症所見が乏しく、中耳腔に液体が静かにたまるだけの疾患であり、耳痛は通常みられない。主な症状は難聴と耳閉感である。したがって「耳痛を伴わない」ものとしては滲出性中耳炎を選ぶ。

耳痛の原因の整理

一次性（耳そのものの病変） ・耳介：耳介の帯状疱疹、耳介軟骨膜炎、凍傷 ・外耳道：耳癤、びまん性外耳道炎、外耳道真菌症、外耳道異物、悪性外耳道炎（高齢の糖尿病患者などに生じる緑膿菌感染） ・鼓膜・中耳：急性中耳炎、水疱性鼓膜炎、航空性中耳炎、外傷性鼓膜穿孔、急性乳様突起炎 関連痛（放散痛） ・咽頭・喉頭：扁桃炎、扁桃周囲膿瘍、咽頭癌、喉頭癌（特に下咽頭癌や声門上癌では耳痛が初発症状のこともある） ・口腔・顎：う歯、智歯周囲炎、顎関節症、舌癌 ・その他：舌咽神経痛、頸椎疾患

耳の知覚神経

・三叉神経（耳介側頭神経）：外耳道前壁・耳介前部 ・顔面神経：外耳道後壁・耳甲介の一部 ・舌咽神経（鼓室神経〈Jacobson神経〉）：中耳粘膜 ・迷走神経（耳介枝〈Arnold神経〉）：外耳道後下壁・耳甲介 ・頸神経（大耳介神経・小後頭神経）：耳介の大部分と耳の後ろ 咽頭や喉頭も舌咽神経・迷走神経の支配を受けるため、これらの領域の病変は耳痛として感じられる。「鼓膜・外耳道に異常がないのに耳が痛い」場合は、咽頭・喉頭の悪性腫瘍を見逃さないことが重要である。

急性中耳炎と滲出性中耳炎の比較

・急性中耳炎：急性の細菌感染。耳痛・発熱あり。鼓膜は発赤・膨隆。 ・滲出性中耳炎：耳管機能障害による滲出液の貯留。耳痛・発熱なし。鼓膜は陥凹し、液体の透見（黄色～琥珀色、気泡や液面形成）を認める。ティンパノメトリーでB型（平坦）またはC型（陰圧）を示す。難聴は伝音難聴。

滲出性中耳炎の注意点

・小児：好発。アデノイド増殖症や急性中耳炎後の遷延が多い。言語発達への影響に注意する。治療は経過観察、原因疾患の治療、長引く場合は鼓膜換気チューブ留置など。 ・成人：片側性の滲出性中耳炎では、耳管咽頭口を閉塞する上咽頭癌を必ず鑑別する。