生後25日の黄疸と白い便―「待てない黄疸」胆道閉鎖症を見逃すな

所見の整理

・生後25日の男児で、皮膚の黄染が続いている。新生児の生理的黄疸は通常生後2週までに消えるため、それ以降も持続する黄疸は遷延性黄疸として原因検索の対象となる。 ・母乳を1日7〜8回与えており、哺乳は保たれている。 ・総ビリルビン11.3 mg/dLのうち直接ビリルビンが9.5 mg/dLで、直接（抱合型）ビリルビン優位の高ビリルビン血症である。すなわち、肝細胞で抱合されたビリルビンが胆汁として排泄されない「胆汁うっ滞」の状態を示す。 ・AST 98 IU/L、ALT 128 IU/Lと肝逸脱酵素も上昇している。 ・便の写真では、便が淡い黄白色〜灰白色で、胆汁色素を含まない無胆汁便（灰白色便）である。 ・Hb 12.3 g/dLで溶血を示唆する貧血はない。

診断へのプロセス

乳児期の遷延性黄疸は、まずビリルビン分画をみて二つに大別する。 ①間接ビリルビン優位：母乳性黄疸、溶血性疾患、甲状腺機能低下症など。 ②直接ビリルビン優位（胆汁うっ滞）：胆道閉鎖症、新生児肝炎（乳児肝炎）、先天性胆道拡張症、代謝性疾患（シトリン欠損症など）、Alagille症候群、感染症などが鑑別となる。 本例は②に当たり、しかも灰白色便を伴うことから、胆汁が腸管へ流れ出ていない状態が考えられ、最も重要な鑑別対象は胆道閉鎖症である。新生児肝炎でも一時的に便色が薄くなることがあり両者の区別は難しいため、入院のうえ腹部超音波検査（胆嚢の萎縮や収縮の欠如、肝門部の索状の高エコー像：triangular cord sign）、肝胆道シンチグラフィ（腸管への排泄の有無）、十二指腸液の採取（胆汁の有無）などで鑑別を進め、最終的には術中胆道造影で確定する。

設問の考え方

胆道閉鎖症は、生後早期（おおむね生後60日以内）に手術（肝門部空腸吻合術：葛西手術）を行うほど胆汁排泄が得られやすく、自己肝で生存できる可能性が高い。診断が遅れると胆汁性肝硬変が進行し、肝移植が必要になる。したがって、灰白色便を伴う直接ビリルビン優位の遷延性黄疸を見たら、外来で様子をみることなく、速やかに入院させて精査することが求められる。

胆道閉鎖症の概要

胆道閉鎖症は、肝外胆管が炎症性に破壊・閉塞して胆汁が腸管へ流れなくなる疾患で、出生1万人に約1人の頻度でみられる。やや女児に多い。原因は不明で、ウイルス感染や免疫学的機序の関与が考えられている。

症状

・遷延性黄疸（直接ビリルビン優位） ・灰白色便・淡黄色便（無胆汁便） ・濃い黄色の尿（ビリルビン尿） ・肝腫大。進行すると脾腫、腹水、門脈圧亢進症を来す。 ・ビタミンK欠乏による出血（頭蓋内出血など）で発見されることもある。

検査

・血液検査：直接ビリルビン、γ-GTP、肝逸脱酵素の上昇。 ・腹部超音波：胆嚢の萎縮・欠如、哺乳前後で胆嚢の大きさが変化しない、肝門部の索状高エコー（triangular cord sign）。 ・肝胆道シンチグラフィ：核種が肝に取り込まれても腸管へ排泄されない。 ・十二指腸液検査：胆汁（ビリルビン）が検出されない。 ・確定診断：術中胆道造影。

治療と予後

・肝門部空腸吻合術（葛西手術）：閉塞した肝外胆管を切除し、肝門部に空腸をRoux-en-Y式につなぐ。生後60日以内（できれば早いほど良い）に行うと胆汁排泄が得られやすい。 ・術後に胆管炎を繰り返したり、黄疸が消えない場合や肝硬変・門脈圧亢進症が進行した場合は肝移植を行う。

早期発見の取り組み

2012年度から、母子健康手帳に便色カード（便の色を数段階で示した色見本）が綴じ込まれ、保護者が便の色を確認して、淡い色の場合は早めに受診するよう促している。

乳児の遷延性黄疸の鑑別の要点

・母乳性黄疸：間接ビリルビン優位、便は黄色、活気・哺乳良好。母乳を続けながら経過観察でよい。 ・新生児肝炎：直接ビリルビン優位、便は淡黄色になることがある。胆道閉鎖症を除外したうえで内科的に経過をみる。 ・胆道閉鎖症：直接ビリルビン優位、灰白色便が持続する。早期手術が必要。 ・先天性甲状腺機能低下症：間接ビリルビン優位の遷延性黄疸、便秘、哺乳不良、臍ヘルニアなど。新生児マススクリーニングの対象である。