「風邪でしょう」の10日後―白血球1,100が告げる発熱性好中球減少症

所見の整理

・38歳女性。10日前に発熱と咽頭痛があり、かぜと診断されて消炎鎮痛薬を3日間内服した。 ・いったん軽快したが、昨日から強い咽頭痛と39℃の発熱が出現した。 ・咽頭発赤と両側扁桃腫大があり、急性扁桃炎（咽頭扁桃炎）の所見である。血圧110/80 mmHgで循環は保たれている。呼吸音や腹部に異常はない。 ・白血球1,100/μLと著明に減少している。好中球は桿状核6％＋分葉核12％＝18％であり、好中球絶対数は1,100×0.18≒約200/μLとなる。 ・赤血球・Hb・血小板は正常で、減少しているのは好中球だけである。

診断へのプロセス

好中球絶対数が500/μL未満と高度に減少しており、他の血球系は保たれている。単一系統の好中球減少で、発症前に消炎鎮痛薬を内服していることから、薬剤性無顆粒球症がまず考えられる（ウイルス感染後の一過性好中球減少も鑑別に挙がるが、ここまで高度になることは少ない）。無顆粒球症とは、一般に好中球が500/μL未満（高度では200/μL未満）に減少し、赤血球系・血小板系は保たれる病態をいう。 そこに39℃の発熱と扁桃炎が加わっており、発熱性好中球減少症（FN：好中球500/μL未満、または48時間以内に500/μL未満になると予測される状態で、腋窩温37.5℃以上の発熱を来したもの）に該当する。好中球が極端に少ないと感染が局所にとどまらず、短時間で敗血症や敗血症性ショックに進行し、死に至りうる。好中球減少時には膿の形成や局所の炎症所見が乏しくなるため、見かけ以上に重篤な感染が隠れている可能性がある。

設問の考え方

「まず行うべき対応」を問うている。発熱性好中球減少症は内科的緊急症であり、血液培養（2セット）など必要な培養を採取したうえで、起因菌の判明を待たずに、緑膿菌をカバーする広域スペクトル抗菌薬を速やかに経験的に投与することが最優先である。あわせて原因と考えられる消炎鎮痛薬は中止し、再投与しない。

好中球減少の程度

好中球絶対数（ANC）＝白血球数×（桿状核好中球＋分葉核好中球）の割合で求める。 ・軽度：1,000〜1,500/μL ・中等度：500〜1,000/μL ・高度：500/μL未満（感染のリスクが急増する）

薬剤性無顆粒球症

・原因薬：抗甲状腺薬（チアマゾール、プロピルチオウラシル）、解熱鎮痛薬・消炎鎮痛薬（メタミゾールなど）、抗菌薬（βラクタム系、ST合剤など）、抗てんかん薬（カルバマゼピンなど）、抗精神病薬（クロザピンなど）、H2受容体拮抗薬、チクロピジン、サラゾスルファピリジンなど多岐にわたる。 ・機序：薬剤に対する抗体による好中球の破壊（免疫性）と、骨髄の顆粒球系前駆細胞への直接的な障害（中毒性）がある。 ・症状：突然の高熱、咽頭痛、扁桃炎、口内炎など。好中球が少ないため膿の形成や局所所見は乏しい。 ・治療：原因薬の即時中止と再投与禁止、感染症の治療（発熱時は広域抗菌薬）、必要に応じてG-CSF製剤。多くは原因薬中止後1〜2週程度で回復する。 ・抗甲状腺薬を処方する際は、発熱や咽頭痛が出たら服薬を中止してすぐ受診するよう指導し、投与開始後2か月程度は定期的に白血球分画を確認する。

発熱性好中球減少症（FN）の初期対応

・定義：好中球500/μL未満、または48時間以内に500/μL未満に減少すると予測される状態で、腋窩温37.5℃以上（口腔温38℃以上）の発熱を認めるもの。 ・血液培養2セットを含む各種培養を採取し、速やかに抗緑膿菌活性のあるβラクタム薬（セフェピム、タゾバクタム・ピペラシリン、メロペネムなど）を開始する。 ・MASCCスコアなどでリスクを評価し、低リスク例では経口抗菌薬による外来治療が選択されることもある。 ・広域抗菌薬で数日たっても解熱しない場合は、真菌感染を考えて抗真菌薬の追加を検討する。

白血球減少時のリンパ球比率

本例のリンパ球71％は相対的に高く見えるが、絶対数は約780/μLであり、好中球が減った分だけ比率が上がっているにすぎない（相対的リンパ球増多）。ウイルス感染症でも好中球減少と相対的リンパ球増多がみられることがある。