痛む首のしこりと白血球減少―若い女性の発熱で思い出したい菊池病

所見の整理

・患者背景：21歳の若年女性。1か月続く発熱と右頸部リンパ節腫大。1年前にも同じ症状があり自然に軽快している（再発・反復する経過）。 ・リンパ節の性状：圧痛あり、軟らかい、可動性良好、径1～1.5 cm、右頸部に限局（片側性）。他部位のリンパ節腫大や肝脾腫はない。 ・血液所見：白血球3,250/μLと減少している。分画に異型リンパ球の記載はなく、リンパ球の比率も保たれている。貧血・血小板減少はない。 ・炎症反応：CRP 1.0 mg/dLと軽度上昇にとどまる。LDは基準範囲内。 ・免疫血清学：EBウイルス（Epstein-Barr virus；EBV）のVCA（viral capsid antigen、ウイルスカプシド抗原）に対するIgG抗体・IgM抗体はいずれも陰性。抗核抗体も8倍で陰性。 ・病理：頸部リンパ節の傍皮質（T細胞領域）を中心に、境界の比較的明瞭な壊死巣とマクロファージ（組織球）の浸潤を認める。

診断へのプロセス

1. 圧痛を伴い、軟らかく、可動性のあるリンパ節腫大は、腫瘍性（悪性リンパ腫や癌の転移：典型的には無痛性で硬く、周囲と癒着し、増大傾向を示す）よりも、感染症や炎症性の反応性腫大を考えさせる性状である。 2. 若年女性の遷延する発熱＋有痛性頸部リンパ節腫大＋白血球減少、という組み合わせから、鑑別の中心は伝染性単核球症、全身性エリテマトーデス（SLE）、亜急性壊死性リンパ節炎（菊池病）となる。 3. 伝染性単核球症はEBVの初感染で起こる。VCA-IgMが陰性であるうえ、既感染を示すVCA-IgGまで陰性であるため、本例はEBVに一度も感染していないと判断でき、EBVによる伝染性単核球症は否定される。扁桃腫大や異型リンパ球もみられない。 4. SLEは抗核抗体がほぼ全例で陽性となる疾患であり、抗核抗体陰性はSLEを強く否定する。皮疹など他の臓器症状もない。 5. 決め手はリンパ節の組織像である。傍皮質を中心とした壊死と組織球の浸潤は亜急性壊死性リンパ節炎に特徴的な所見であり、腫瘍細胞の増殖は記載されていない。 以上から、亜急性壊死性リンパ節炎が最も考えられる。反復する経過も、本症が再発しうることと矛盾しない。

亜急性壊死性リンパ節炎（菊池病、組織球性壊死性リンパ節炎）

・1972年に菊池昌弘らが報告した原因不明のリンパ節炎。ウイルス感染を契機とした免疫反応などが推定されているが確定していない。 ・疫学：10～30歳代の若年者に多く、女性にやや多い。日本を含む東アジアからの報告が多い。 ・症状：発熱（1～数週間持続）、頸部リンパ節腫大（片側性が多く、圧痛・自発痛を伴う）。皮疹、倦怠感、関節痛を伴うこともある。 ・検査：白血球減少（しばしば3,000～4,000/μL程度）、CRP軽度上昇、LD上昇（本例は正常範囲）、肝酵素の軽度上昇がみられることがある。特異的な血液マーカーはない。 ・病理：傍皮質を中心とした凝固壊死と核破砕物、その周囲に集簇する組織球（貪食像を示すものを含む）と形質細胞様樹状細胞・CD8陽性T細胞。好中球浸潤に乏しい点が化膿性リンパ節炎との違い。 ・治療と経過：多くは1～数か月で自然軽快する自己限定性疾患で、対症療法（解熱鎮痛薬）が中心。高熱が長引く場合などには副腎皮質ステロイドを用いる。再発することがあり、SLEの合併・移行例もあるため経過観察を行う。

リンパ節腫大の性状による鑑別の目安

・有痛性、軟らかい、可動性良好：感染症や炎症による反応性腫大を考える。 ・無痛性、硬い、癒着・可動性不良、増大傾向：悪性リンパ腫、癌の転移を考え、積極的に生検する。 ・ただし亜急性壊死性リンパ節炎は、反応性の性状であっても臨床所見だけでは確定できず、SLE・悪性リンパ腫・結核性リンパ節炎などとの鑑別のため生検による病理診断が必要になる点で例外的である。

EBV抗体の読み方

・VCA-IgM陽性：初感染の急性期。 ・VCA-IgG陽性：初感染早期から陽性となり、生涯持続する（既感染の指標）。 ・EBNA（EBV核抗原）抗体：感染後数週～数か月して陽性化する。VCA-IgG陽性かつEBNA抗体陰性は比較的最近の初感染を示唆する。 ・VCA-IgG・IgMともに陰性：EBV未感染。