卵巣腫瘍の「本当の犯人」は胃にいる―印環細胞が導くKrukenberg腫瘍の診断
第107回医師国家試験 D問題 第39問
国試問題にチャレンジ
53歳の女性。下腹部のしこりを主訴に来院した。経腟超音波検査と腹部MRIとで両側卵巣に充実性の腫瘤と少量の腹水とを認める。腫瘍マーカーはCEA 15.7 ng/mL（基準5以下），CA19-9 17.5 U/mL（基準37以下），CA125 56.7 U/mL（基準35以下）。開腹時の腹部写真（A）と摘出された卵巣腫瘍のH-E染色標本（B）とを別に示す。 診断を確定するために追加すべき検査として最も適切なのはどれか。
- a.頭部CT
- b.胸部CT
- c.マンモグラフィ
- d.上部消化管内視鏡検査
- e.下部消化管内視鏡検査
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
両側性・充実性の卵巣腫瘍では、原発性卵巣癌だけでなく他臓器癌からの転移性卵巣腫瘍を必ず鑑別に挙げます。CA125の上昇が軽度でCEAが高値、病理で間質増生を伴う印環細胞の浸潤を認めれば、Krukenberg腫瘍が強く疑われます。転移性腫瘍の診断確定には原発巣の同定が不可欠であり、原発として最も多い胃を上部消化管内視鏡検査で観察し、生検で同じ組織像を証明します。大腸や乳腺も原発となりえますが頻度は胃より低く、頭部・胸部CTは病期評価のための検査で目的が異なります。「その腫瘍はどこから来たのか」を問う姿勢は、転移性腫瘍全般の診療に通じる重要な考え方です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・53歳女性、下腹部のしこりで受診。 ・経腟超音波とMRIで両側卵巣に充実性腫瘤、少量の腹水。 ・腫瘍マーカー: CEA（癌胎児性抗原）15.7 ng/mLと明らかに高値、CA125は56.7 U/mLと軽度上昇、CA19-9は基準範囲内。 ・開腹所見（A）: 両側の卵巣が充実性に腫大しているが、表面は比較的平滑で被膜は保たれている。 ・病理（B）: 細胞質内に粘液が貯留し、核が辺縁に押しやられた印環細胞（signet ring cell）が、線維性に増生した間質の中に散在している。
診断への考え方
両側性・充実性の卵巣腫瘍では、原発性卵巣癌のほかに、他臓器癌の卵巣転移（転移性卵巣腫瘍）を必ず鑑別に挙げる。原発性の上皮性卵巣癌（特に漿液性癌）ではCA125が著明に上昇することが多いが、本例では軽度にとどまる。一方でCEAが明らかに高く、これは消化管などの腺癌を示唆する。さらに組織で印環細胞が間質の増生を伴って浸潤している像は、転移性卵巣腫瘍のうちKrukenberg腫瘍（クルーケンベルグ腫瘍）の典型像である。腹水を伴う両側の充実性腫瘍としては卵巣線維腫（Meigs症候群）も思い浮かぶが、CEA高値と印環細胞の存在から否定的である。
設問の考え方
Krukenberg腫瘍は転移性腫瘍であるため、卵巣の病変だけでは診断が完結しない。原発巣を同定してはじめて診断が確定し、治療方針（原発巣の治療が主体となる）も決まる。印環細胞癌の原発巣として圧倒的に多いのは胃（特に低分化腺癌・印環細胞癌、スキルス胃癌を含む）であり、まず行うべきは上部消化管内視鏡検査で胃を観察し、生検で組織学的に確認することである。
選択肢考察
- ×a. 頭部CT
頭部CTは脳転移や原発性脳腫瘍の検索に用いる検査である。印環細胞癌の原発巣が頭蓋内にあることはなく、仮に脳転移が見つかっても病期評価の情報にとどまり、原発巣の同定＝診断の確定にはつながらない。
- ×b. 胸部CT
胸部CTは肺癌の検索や、肺転移・胸膜播種・胸水など遠隔転移の評価に用いる。病期診断としては意味があるが、印環細胞を含む腺癌の卵巣転移の原発として肺はまれであり、診断を確定するための検査として最優先ではない。
- ×c. マンモグラフィ
乳癌（特に浸潤性小葉癌）は卵巣に転移することがあり、細胞内粘液を持つ印環細胞様の像を示すこともあるため鑑別には挙がる。しかし頻度は胃癌よりはるかに低く、またCEA高値・印環細胞癌という組み合わせからは消化管原発がまず疑われる。最初に行う検査としては適切でない。
- ○d. 上部消化管内視鏡検査
Krukenberg腫瘍の原発巣として最も多いのは胃癌であり、組織型は印環細胞癌や低分化腺癌が典型である。上部消化管内視鏡検査で胃粘膜を直接観察し、病変部から生検を行えば、卵巣腫瘍と同じ組織像の原発巣を証明でき、診断が確定する。スキルス胃癌では粘膜面の変化が乏しいこともあるため、襞の肥厚や胃壁の伸展不良にも注意して観察し、必要に応じて深めの生検や上部消化管造影を併用する。
- ×e. 下部消化管内視鏡検査
大腸癌も卵巣転移を起こし、転移性卵巣腫瘍全体では重要な原発巣の一つである（CEAも上昇しうる）。しかし大腸癌の多くは高〜中分化腺癌であり、卵巣転移巣は腺管構造や壊死（dirty necrosis）を伴う像を示すことが多く、印環細胞が主体となる典型的なKrukenberg腫瘍の原発としては胃に比べ頻度が低い。胃に原発巣が見つからない場合に次に検索すべき検査である。
転移性卵巣腫瘍とKrukenberg腫瘍
・転移性卵巣腫瘍は卵巣悪性腫瘍の一部を占め、原発巣は消化管（胃・大腸・虫垂）、乳腺、膵・胆道などが多い。 ・Krukenberg腫瘍は、粘液を含む印環細胞が、肉腫様に増生した卵巣間質の中に浸潤する転移性腫瘍を指す。原発は胃癌が最多で、ほかに大腸、虫垂、乳腺、胆道などがある。 ・特徴: 両側性が多い（約8割）、充実性、表面平滑で卵巣の形を保ったまま腫大する、比較的若い〜中年女性にも多い。腹水を伴うことがある。 ・転移経路として、血行性・リンパ行性・腹膜播種が考えられている。 ・胃癌の発見に先立って卵巣腫瘍として見つかることがあり、卵巣腫瘍の精査で消化管検索を行う理由となる。 ・予後は不良で、治療は原発巣の病期に応じた化学療法が中心となる。症状緩和や診断目的で卵巣摘出を行うことがある。
卵巣腫瘍と腫瘍マーカー
・CA125: 上皮性卵巣癌（特に漿液性癌）で上昇。子宮内膜症、腹膜炎、腹水貯留、月経などでも上昇する。 ・CA19-9: 粘液性腫瘍、成熟嚢胞性奇形腫、膵・胆道癌などで上昇。 ・CEA: 消化器癌（胃・大腸）で上昇することが多く、卵巣腫瘍でCEAが高い場合は消化管原発の転移を疑う手がかりとなる。 ・AFP: 卵黄嚢腫瘍。hCG: 絨毛癌。LDH: 未分化胚細胞腫。エストロゲン: 顆粒膜細胞腫。
腹水を伴う卵巣の充実性腫瘍
・卵巣線維腫は胸水・腹水を伴うことがあり（Meigs症候群）、腫瘍摘出で胸腹水が消失する。良性であり、CEAの上昇や印環細胞は認めない。
POINT
・両側性・充実性の卵巣腫瘍では転移性卵巣腫瘍を鑑別に挙げる。 ・CEA高値＋印環細胞 → Krukenberg腫瘍を考える。 ・Krukenberg腫瘍の原発巣は胃癌（印環細胞癌・低分化腺癌）が最多 → 上部消化管内視鏡検査と生検で原発巣を確認する。 ・転移性腫瘍の確定診断には原発巣の同定が必要であり、遠隔転移の検索（頭部・胸部CT）とは目的が異なる。