膝が痛む腹痛の正体―高齢女性の閉鎖孔ヘルニア嵌頓は待たずに手術

所見の整理

・85歳の女性。入浴後に急に右下腹部痛が出現した。 ・その後、右大腿内側から膝にかけての痛みを伴うようになった。 ・悪心はあるが嘔吐はない。腸雑音はやや低下しているが、金属音（機械的腸閉塞で聞かれる高調な音）はない。 ・腹部は平坦・軟で、反跳痛や筋性防御といった腹膜刺激症状はない。鼠径部に近い右下腹部に限局した自発痛と圧痛がある。 ・白血球7,600、CRP 0.2 mg/dLと炎症反応はなく、LD・CKも基準範囲内である。 ・腹部単純CT：右の恥骨筋と外閉鎖筋の間に、閉鎖孔を通って脱出した腸管と考えられる類円形の軟部陰影がみられる。

診断へのプロセス

高齢のやせた女性（本例では体格の記載はないが典型的な患者像である）、鼠径部付近の下腹部痛に加えて大腿内側から膝への放散痛がある点が決め手となる。大腿内側の痛みは、ヘルニア嚢や脱出した腸管が閉鎖管を走る閉鎖神経を圧迫して生じるもので、Howship-Romberg徴候と呼ばれる。さらにCTで恥骨筋と外閉鎖筋の間に脱出腸管がみられることから、右閉鎖孔ヘルニア嵌頓と診断できる。 閉鎖孔ヘルニアは体表から膨隆として触れることがほとんどなく、身体診察だけでは見逃されやすい。現時点では腹膜刺激症状がなく、炎症反応・LD・CKも正常であり、腸管壊死にまでは至っていないと推測されるが、嵌頓した腸管は時間とともに血流障害（絞扼）へ進行しうる。

設問の考え方

閉鎖孔ヘルニアは深部にあって体表から整復することが困難であり、嵌頓した状態を放置すると腸管壊死・穿孔を来す危険が高い。したがって、診断がついた時点で緊急手術を行い、嵌頓を解除して腸管の血流を評価し、ヘルニア門を修復するのが標準的な対応である。

閉鎖孔ヘルニアの概要

閉鎖孔ヘルニアは、骨盤の閉鎖孔のうち閉鎖神経・閉鎖動静脈が通る閉鎖管から、腹腔内臓器（主に回腸）が大腿内側へ脱出するヘルニアである。 ・好発：高齢のやせた多産婦。女性は骨盤が広く閉鎖管が大きいこと、加齢や低栄養で閉鎖管周囲の脂肪組織が減少することが関与する。右側にやや多い。 ・ヘルニアの形態：腸管壁の一部だけが嵌入するRichter型（腸管壁の一部が嵌頓する型）となることが多く、完全な腸閉塞症状を示さないまま壁が壊死することがある。

症状・徴候

・腸閉塞症状（腹痛、悪心・嘔吐、腹部膨満）。 ・Howship-Romberg徴候：閉鎖神経の圧迫により、大腿内側から膝にかけて痛みやしびれが生じる。股関節を伸展・外転・内旋させると増強し、屈曲で軽減する。 ・Hannington-Kiff徴候：閉鎖神経の圧迫により、大腿内転筋反射が消失する一方、膝蓋腱反射（大腿神経支配）は保たれる。 ・直腸診・内診：閉鎖孔部に圧痛のある腫瘤を触知できることがある。 ・体表から膨隆を触れにくいため、診断が遅れやすい。

診断

CTが最も有用であり、恥骨筋と外閉鎖筋の間に脱出した腸管像がみられる。口側腸管の拡張やniveau（鏡面像）を伴うこともある。

鼠径部ヘルニアとの比較

・外鼠径ヘルニア：内鼠径輪から鼠径管を通って脱出する。小児・若年男性に多い。 ・内鼠径ヘルニア：Hesselbach三角から直接脱出する。中高年男性に多い。 ・大腿ヘルニア：大腿輪から脱出し、鼠径靱帯の下方に膨隆する。中高年の女性に多く、嵌頓しやすい。 ・閉鎖孔ヘルニア：閉鎖管から脱出する。高齢のやせた女性に多く、体表から触れにくく、嵌頓で発見されることが多い。