戻らなくなった「でべそ」―肝硬変患者の臍ヘルニア嵌頓は待ったなし

所見の整理

・2年前から臍部の膨隆があり、臥位で自然に消失していた：腹圧が下がると内容が腹腔内に戻る「還納性」の臍ヘルニアである。腹部手術歴がないため、手術創に生じる腹壁瘢痕ヘルニアは否定的である。 ・3時間前から膨隆が戻らず、腹痛が増悪している：ヘルニア内容がヘルニア門で締め付けられて戻らなくなった「嵌頓」を疑う経過である。 ・アルコール性肝硬変で入退院を繰り返し、血小板9.0万/μL、総蛋白5.1g/dL、アルブミン2.1g/dLと、低アルブミン血症と血小板減少を伴う進行した肝硬変である。 ・腹部は膨隆・緊満し波動を認める：多量の腹水貯留を示す。腹水による持続的な腹圧上昇は成人の臍ヘルニアの重要な原因である。 ・腸雑音の亢進：嵌頓した腸管による機械的な腸閉塞を示唆する。 ・腹部単純CT：臍部のヘルニア門から腹壁外へ腸管が脱出しており、周囲に腹水を認める。 ・徒手整復が不成功：用手的に還納できない状態である。 ・その他：Hb 12.0g/dL（MCV約91fLの正球性）の軽度貧血、クレアチニン1.7mg/dLの腎機能低下、血糖195mg/dLの高血糖がある。白血球やCRPは上昇していないが、肝硬変患者では炎症反応が出にくいことがあり、発症からの時間も短いため、腸管の血流障害を否定する根拠にはならない。

診断

腹水を伴う肝硬変患者に生じた成人臍ヘルニアの嵌頓（腸閉塞を伴う）である。

対応の考え方

嵌頓ヘルニアを放置すると、ヘルニア門で腸管が締め付けられて静脈還流、ついで動脈血流が途絶し、腸管が壊死・穿孔する「絞扼」に進行する。徒手整復で還納できない嵌頓は、絞扼の有無にかかわらず緊急手術の適応であり、ヘルニア内容の還納、腸管の血流評価（壊死があれば腸切除）、ヘルニア門の修復を行う。肝硬変・腹水のある患者は手術リスクが高いが、嵌頓を放置した場合の腸管壊死や穿孔、皮膚の破綻による腹水漏出・腹膜炎のほうが致命的であり、リスクを管理しながら手術に踏み切る。

ヘルニアの用語

・還納性（可還納性）ヘルニア：ヘルニア内容が腹腔内に戻せる状態。 ・非還納性ヘルニア：癒着などにより戻らないが、血流障害はない状態。 ・嵌頓ヘルニア：ヘルニア門で内容が締め付けられて戻らなくなった状態。腸管であれば腸閉塞を起こす。 ・絞扼：嵌頓に血行障害が加わった状態。放置すれば腸管壊死・穿孔に至る。嵌頓から絞扼への移行は臨床所見だけでは判断しにくいため、整復不能な嵌頓は緊急手術を原則とする。

臍ヘルニア

・小児：出生後に臍輪（臍帯が通っていた筋膜の穴）が閉じきらずに残るもので、いわゆる「でべそ」。多くは1〜2歳頃までに自然閉鎖し、嵌頓はまれである。 ・成人：臍輪部の脆弱化に腹圧上昇が加わって生じる後天性のもの。肥満、多産・妊娠、腹水（肝硬変など）、腹膜透析などが誘因となる。小児と異なり自然治癒は期待できず、ヘルニア門が比較的小さいため嵌頓を起こしやすい。

肝硬変と臍ヘルニア

難治性腹水を伴う肝硬変患者では臍ヘルニアの合併が多い。嵌頓のほか、膨隆部の皮膚が菲薄化・潰瘍化して破綻し、腹水が漏出して細菌性腹膜炎を起こすこともある。手術リスクは高いが、嵌頓や皮膚破綻をきたした場合は緊急手術が必要となる。待機的手術を行う場合は、利尿薬などで腹水をコントロールしてから修復するのが望ましい。

鼠径部ヘルニア嵌頓との共通原則

鼠径ヘルニアや大腿ヘルニアの嵌頓でも、発症早期で絞扼を疑う所見がなければ愛護的な徒手整復を一度試み、整復不能または絞扼が疑われれば緊急手術を行う、という原則は同じである。