脚のしびれが腸閉塞の犯人を告げる―Howship-Romberg徴候で見抜く閉鎖孔ヘルニア

所見の整理

75歳の女性が、2日前からの排便・排ガスの停止と腹部膨満に続き、腹痛と嘔吐を訴えて来院した。排便・排ガスの停止、腹部膨満、腹痛、嘔吐は腸閉塞の典型的な症状の組み合わせである。 バイタルでは脈拍112/分の頻脈があり、BUN 35mg/dLに対してクレアチニン1.0mg/dL（BUN/Cr比35と20を超える）であることから、嘔吐と腸管内への体液貯留（サードスペースへの移行）による脱水が示唆される。白血球9,600、CRP 2.5mg/dLと軽度の炎症反応がある。アルブミン3.0g/dLと低値である。 腹部は膨隆し、全体に軽い圧痛はあるが、反跳痛・筋性防御といった腹膜刺激徴候はない。現時点では腸管壊死や穿孔による腹膜炎を強く示唆する所見はない。

原因の鑑別

腸閉塞の原因として最も多いのは開腹手術後の癒着であり、本例も子宮全摘術の既往があるため癒着性腸閉塞はまず考えるべき候補である。高齢者では大腸癌による閉塞も常に念頭に置く。 しかし本例には「左股関節の伸展・外転で下肢の痛みやしびれが生じる」という特異な所見がある。これはHowship-Romberg徴候であり、閉鎖孔に嵌頓したヘルニア内容が閉鎖管内を走る閉鎖神経を圧迫することで、大腿内側から膝にかけて放散する疼痛・しびれが出現するものである。腹部単純CTでは、拡張した小腸と腸管内の液面形成（鏡面像、ニボー）がみられ、左閉鎖孔（恥骨筋と外閉鎖筋の間）に脱出した腸管が確認できる。以上から左閉鎖孔ヘルニア嵌頓による腸閉塞と診断できる。

設問の考え方

下線部の所見のうち、「腸閉塞であること」を示す所見（腹部膨隆、びまん性の軽い圧痛）や「腹膜炎がないこと」を示す所見（反跳痛・筋性防御の欠如）は、腸閉塞の原因が何であっても同様にみられうるため、閉鎖孔ヘルニアに特徴的とはいえない。閉鎖孔ヘルニアという原因に結びつく特異的な所見は、閉鎖神経の圧迫症状であるHowship-Romberg徴候（⑤）である。

閉鎖孔ヘルニアの概要

骨盤の閉鎖孔は大部分が閉鎖膜で覆われているが、上外側に閉鎖神経・閉鎖動静脈が通る閉鎖管という隙間がある。閉鎖孔ヘルニアは、この閉鎖管を通って腹腔内臓器（ほとんどが小腸、特に回腸）が恥骨筋の深部へ脱出するヘルニアである。脱出部位が深い筋層の下にあるため、鼠径ヘルニアのように外から膨隆として見えたり触れたりすることはまれである。

疫学・危険因子

・やせた高齢の経産婦に多く、「やせた高齢女性の腸閉塞」で疑うべき代表的疾患である。 ・女性は骨盤が広く閉鎖管も大きいこと、妊娠・出産による骨盤底の脆弱化、加齢やるいそうによる閉鎖管周囲の脂肪組織の減少、便秘や慢性呼吸器疾患による腹圧上昇などが関与する。 ・右側にやや多いとされるが、左側や両側例もある。

症状・所見

・腸閉塞症状（腹痛、嘔吐、腹部膨満、排便・排ガス停止）。腸管壁の一部のみが嵌頓するRichter型が多く、完全閉塞にならず症状が軽かったり間欠的であったりして診断が遅れやすい。 ・Howship-Romberg徴候：股関節の伸展・外転・内旋で大腿内側〜膝の疼痛・しびれが増強する。 ・Hannington-Kiff徴候：閉鎖神経の圧迫により、膝蓋腱反射は保たれるのに内転筋反射が消失する所見。 ・直腸診・内診で閉鎖孔付近に圧痛のある腫瘤を触れることがある。

診断

腹部〜骨盤のCTが診断に最も有用で、恥骨筋と外閉鎖筋の間に脱出した腸管（またはその内容）が描出される。腸閉塞の高齢女性ではCTを骨盤下端（大腿上部）まで撮像し、閉鎖孔部を確認することが重要である。

治療

嵌頓例は自然還納しにくく、腸管壊死・穿孔のリスクが高いため、原則として緊急手術（開腹または腹腔鏡下でのヘルニア還納とヘルニア門の閉鎖・補強、壊死腸管があれば切除）を行う。状態が安定していれば、超音波ガイド下の用手整復を試みたうえで待機的に手術する方法が選ばれることもある。診断の遅れにより腸管切除を要する例が多く、高齢者が多いため死亡率も他のヘルニアより高い。

腸閉塞の原因の整理

腸閉塞の原因で最も多いのは術後癒着であり、次いで腫瘍（特に大腸癌）、ヘルニア嵌頓（鼠径・大腿・閉鎖孔ヘルニアなど）が続く。高齢女性の腸閉塞では、大腿ヘルニアと閉鎖孔ヘルニアを必ず鑑別に挙げ、鼠径部の診察とCTでの骨盤下部の確認を怠らない。