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絶食・輸液の「次の一手」―重症アルコール性膵炎で選ぶべき処置と避けるべき検査

第107回医師国家試験 D問題 第35問

国試問題にチャレンジ

第107回 D問題 第35問

32歳の男性。上腹部痛のため搬入された。2か月前の腹部超音波検査を含む健康診断で左腎嚢胞以外に異常はなかった。夕食後約2時間で，徐々に悪化する上腹部痛を自覚し，耐え難い痛みとなったため救急車を要請した。飲酒は日本酒3合/日を10年間。意識は清明。身長172 cm，体重78 kg。体温37.6℃。脈拍104/分，整。血圧132/74 mmHg。SpO2 98％（room air）。腹部は平坦，心窩部に圧痛を認める。肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球469万，Hb 14.9 g/dL，Ht 45％，白血球16,300（桿状核好中球8％，分葉核好中球64％，好酸球2％，単球2％，リンパ球24％），血小板21万。血液生化学所見：血糖120 mg/dL，アルブミン3.9 g/dL，尿素窒素12 mg/dL，クレアチニン0.5 mg/dL，総ビリルビン0.9 mg/dL，AST 28 IU/L，ALT 16 IU/L，LD 925 IU/L（基準176～353），ALP 312 IU/L（基準115～359），γ-GTP 56 IU/L（基準8～50），アミラーゼ1,934 IU/L（基準37～160），Na 136 mEq/L，K 4.4 mEq/L，Cl 100 mEq/L，Ca 7.4 mg/dL，CA19-9 12 U/mL（基準37以下）。CRP 11 mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.34，PaCO2 29 Torr，PaO2 98 Torr，HCO3− 15 mEq/L。絶食とし，輸液を開始した。腹部造影CTを別に示す。 　次の対応として適切なのはどれか。

第107回 D問題 第35問の問題画像
  1. a.輸血
  2. b.胃管留置
  3. c.腹部血管造影
  4. d.上部消化管造影
  5. e.内視鏡的逆行性膵管造影
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は急性腹症の若い男性で、診断をつけたうえで「次に何をするか」を選ぶ問題だ。着眼点は3つ。まず診断、次に重症度、そして選択肢のなかで急性期の膵炎に対してやってよいこと・いけないことの区別。まずは飲酒歴と腹痛、検査値から何を考えるかな。
医学生医学生
大量飲酒歴に食後の上腹部痛、アミラーゼが基準上限の10倍以上なので、急性膵炎だと思います。
ドクタードクター
そうだね。診断基準は、上腹部の急性腹痛と圧痛、血中・尿中の膵酵素上昇、画像での膵の急性炎症所見の3つのうち2つ以上。造影CTでは膵が腫れて、膵周囲から左前腎傍腔に液体がたまり、膵実質の造影にむらがある。3項目すべてを満たしているよ。
医学生医学生
胆石性の可能性はどうですか。消化器内科の実習では、女性の膵炎はまず胆石を疑えと言われました。
ドクタードクター
いい視点だ。ただ今回は総ビリルビン、AST・ALT、ALPがほぼ正常で、胆道閉塞を示す所見がない。男性で多量飲酒歴もあるから、アルコール性と考えるのが自然だね。では重症度はどうだろう。
医学生医学生
LDが基準上限の2倍以上、Caが7.5以下……あとは何点になりますか。
ドクタードクター
重症度判定基準の予後因子で数えてみよう。LDHが上限の2倍以上で1点、Ca 7.5 mg/dL以下で1点。HCO3−が15と低いので塩基過剰は−3以下と推定され1点。さらに脈拍90超、PaCO2 32 Torr未満、白血球12,000超でSIRSの3項目を満たして1点。少なくとも3点以上で重症に入るし、造影不良域があることも重症を示唆する。
医学生医学生
Caが下がるのは、脂肪壊死で脂肪酸とCaが結合するから、でしたよね。病理の講義で鹸化の話を聞きました。
ドクタードクター
その通り。Htがやや高いのも、膵周囲や後腹膜に体液が漏れて血液が濃縮しているサインだ。つまりこの患者さんは見た目以上に循環血液量が減っている。そのうえで選択肢を見よう。まず輸血はどうかな。
医学生医学生
Hbは保たれていて血圧も安定しているので、必要ないと思います。必要なのは赤血球ではなく細胞外液ですね。
ドクタードクター
正解。輸血を考えるのは仮性動脈瘤の破裂など明らかな出血があるときだ。次に腹部血管造影は？
医学生医学生
重症膵炎の動注療法で使うと聞いたことがあるので、少し迷いました。
ドクタードクター
迷うのはわかる。でも動注療法は現在は有効性が確立しておらず、臨床研究の位置づけだ。診断は造影CTで十分ついているし、血管造影が本当に役立つのは仮性動脈瘤出血に対する塞栓術のような治療目的の場面に限られる。上部消化管造影も、食道や胃、十二指腸の形を見る検査で、膵炎の管理には関係しない。
医学生医学生
ERCPはどうでしょう。膵管の状態を見たくなりますが。
ドクタードクター
ここが一番の落とし穴だ。急性期に膵管へ造影剤を入れると膵管内圧が上がり、膵炎を悪化させかねない。ERCPが考慮されるのは、胆石性膵炎で胆管炎や胆道の通過障害が続く場合に、治療目的で胆管側の処置をするときだよ。今回はアルコール性だから適応はない。
医学生医学生
消去法で残るのが胃管留置ですね。でも、膵炎で全員に胃管を入れるわけではないと習った気がします。
ドクタードクター
よく知っているね。昔は胃酸が十二指腸に流れてセクレチン分泌を促し膵を刺激するのを防ぐ目的で、ルーチンに入れていた。しかし軽症〜中等症で全例に入れても経過は改善しないとわかり、今のガイドラインでは麻痺性イレウスや強い嘔吐がある例に限って行う処置だ。重症膵炎は麻痺性イレウスを起こしやすいので、この選択肢のなかでは胃管留置が最も妥当、という位置づけだね。
医学生医学生
つまり「膵炎なら胃管」と丸暗記するのではなく、適応を理解したうえで選ぶということですね。
ドクタードクター
そう。臨床で本当に大事なのは、十分な細胞外液の輸液、オピオイドも含めた十分な鎮痛、重症なら集中治療ができる施設での管理だ。輸液は尿量や平均血圧を見ながら調整し、入れすぎると腹部コンパートメント症候群や肺水腫を招く。経腸栄養は重症でも早期に少量から始めることが勧められ、予防的抗菌薬のルーチン投与は有効性が確立していない。
医学生医学生
あとから膵周囲の液体が壊死物になって感染することもあるんですよね。
ドクタードクター
そう、被包化壊死や感染性膵壊死は重要な局所合併症だ。感染したら内視鏡的・経皮的ドレナージから段階的に進めるstep-up approachで対応する。急性期を乗り切った後も、数週単位で画像を追うことを忘れないでおこう。

まとめ

多量飲酒歴、食後の上腹部痛、アミラーゼ著明上昇、CTでの膵腫大と膵周囲液体貯留からアルコール性急性膵炎と診断でき、LDH上昇・低Ca血症・代謝性アシドーシス・SIRS項目の充足から重症例と判断されます。初期治療の柱は絶食、十分な細胞外液輸液、鎮痛、集中治療管理であり、選択肢のなかでは麻痺性イレウスへの対応となる胃管留置が最も妥当ですが、現在は全例に行う処置ではない点に注意が必要です。急性期に診断目的で膵管造影を行うと膵炎を増悪させるおそれがあり、ERCPは胆石性膵炎で胆管炎や胆道通過障害を伴う場合の治療に限られます。輸血や血管造影、上部消化管造影は本例の病態に合わない対応です。診断・重症度評価・処置の適応を一続きで考える習慣は、急性腹症全般の初期対応の基本になります。

解答・解説

正解はbです

所見の整理

・32歳男性、日本酒3合/日を10年間という多量飲酒歴がある。 ・夕食後約2時間から徐々に増悪する上腹部痛で、耐え難い痛みとなった。心窩部に圧痛がある。 ・血清アミラーゼ1,934 IU/L（基準上限の10倍以上）と著明に上昇している。 ・炎症所見：白血球16,300（核の左方移動あり）、CRP 11 mg/dL、体温37.6℃。 ・LD 925 IU/L（基準上限の約2.6倍）、Ca 7.4 mg/dLと低下、Ht 45％とやや高め（血管外への体液漏出による血液濃縮を示唆）。 ・動脈血ガス：pH 7.34、HCO3− 15 mEq/L、PaCO2 29 Torrで、代謝性アシドーシスに呼吸性代償が加わった状態である。 ・肝胆道系酵素（AST・ALT・ALP・総ビリルビン）はほぼ正常で、γ-GTPが軽度上昇するのみである。 ・腹部造影CT：膵は腫大し、膵周囲から左前腎傍腔にかけて液体貯留がみられる。膵実質の造影効果は不均一で不良な部分があり、壊死を伴う膵炎が疑われる（左腎の嚢胞は既知のもの）。

診断

急性膵炎の診断基準（上腹部の急性腹痛・圧痛、血中または尿中膵酵素の上昇、画像での膵の急性炎症所見のうち2項目以上）をすべて満たす。多量飲酒歴があり、胆道系酵素の上昇や胆管拡張がないことから、胆石性ではなくアルコール性急性膵炎と考えられる。

重症度

厚生労働省の急性膵炎重症度判定基準（2008）の予後因子で評価すると、LDHが基準上限の2倍以上（1点）、Ca 7.5 mg/dL以下（1点）、HCO3− 15 mEq/Lから塩基過剰（BE）は−3 mEq/L以下と推定される（1点）、SIRS（全身性炎症反応症候群）診断基準のうち脈拍＞90/分・PaCO2＜32 Torr・白血球＞12,000の3項目を満たす（1点）となり、少なくとも3点以上で重症急性膵炎に該当する。造影CTで造影不良域がみられることからも重症と判断できる。

設問の考え方

絶食と輸液はすでに開始されている。問われているのは、その次に行う対応として選択肢の中で最も妥当なものである。急性膵炎の初期治療の中心は、十分な輸液による循環の維持、鎮痛、重症例での集中治療管理であり、侵襲的な造影検査や本症と関係しない検査は優先されない。選択肢を一つずつ検討すると、急性膵炎の管理として行われ得る処置は胃管留置のみであり、これが正解となる。ただし、現在のガイドラインでは経鼻胃管の全例留置は推奨されておらず、腸閉塞（麻痺性イレウス）や強い嘔吐がある場合に限って行う処置であることに注意する。

選択肢考察

  1. ×a.  輸血

    Hb 14.9 g/dLで貧血はなく、血圧132/74 mmHgと循環も保たれており、輸血を要する状況ではない。むしろHt 45％はやや高値で、膵周囲や後腹膜への体液漏出による血液濃縮が示唆される。急性膵炎で必要なのは細胞外液補充液による十分な輸液であり、赤血球製剤の輸血ではない。出血性膵炎や仮性動脈瘤の破裂などで明らかな出血がある場合に初めて輸血が検討される。

  2. ○b.  胃管留置

    経鼻胃管を留置して胃内容を吸引し、胃内を減圧する処置である。かつては、胃酸が十二指腸に流れ込むことによるセクレチン分泌と膵外分泌刺激を抑え、膵を安静に保つ目的で急性膵炎に対してルーチンに行われていた。その後の研究で、軽症〜中等症例では全例に留置しても臨床経過は改善しないことが示され、現在のガイドラインでは全例への留置は推奨されず、麻痺性イレウスを合併している例や嘔吐が強い例に限って行う処置とされている。本例では嘔吐の記載はないものの、重症急性膵炎で麻痺性イレウスを来しやすい状況にあり、他の選択肢がいずれも急性膵炎の初期対応として不適切であることから、選択肢の中で最も妥当な対応として正解となる。

  3. ×c.  腹部血管造影

    膵炎の診断と局所の評価は造影CTで十分に行われており、診断目的で侵襲的な血管造影を追加する必要はない。血管造影が意味をもつのは、仮性動脈瘤からの出血に対する塞栓術（IVR）を行う場合や、重症壊死性膵炎に対して蛋白分解酵素阻害薬・抗菌薬の膵局所動注療法を行う場合など、治療を目的とする特殊な状況に限られる。動注療法は現在では有効性が確立しておらず、臨床研究として行う位置づけであり、絶食・輸液に続く一般的な対応とはいえない。

  4. ×d.  上部消化管造影

    上部消化管造影は食道・胃・十二指腸の形態（潰瘍、狭窄、腫瘍など）を評価する検査である。本例の病態は臨床所見・血液検査・CTから急性膵炎と診断されており、上部消化管の検査を行う意味はない。消化管穿孔が疑われる場合にもバリウムは禁忌であり、評価はCT（遊離ガス）で行う。

  5. ×e.  内視鏡的逆行性膵管造影

    内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）で膵管に造影剤を注入すると、膵管内圧が上昇して膵炎を増悪させるおそれがあり、急性膵炎の急性期に診断目的で膵管造影を行ってはならない。急性膵炎でERCPが考慮されるのは、胆石性膵炎で胆管炎の合併や胆道通過障害の持続が疑われる場合に、乳頭部の結石を除去する目的で胆管側の処置を行うときである。本例は肝胆道系酵素がほぼ正常で、多量飲酒歴からアルコール性膵炎と考えられ、ERCPの適応はない。

急性膵炎の概要

膵酵素（トリプシンなど）が膵内で活性化され、膵自体とその周囲を自己消化する急性炎症である。主な成因は男性ではアルコール、女性では胆石が多く、そのほか特発性、ERCP後、高トリグリセリド血症、薬剤などがある。

診断基準（厚生労働省）

①上腹部に急性腹痛発作と圧痛がある、②血中または尿中に膵酵素の上昇がある、③超音波・CT・MRIで膵に急性膵炎に伴う異常所見がある、の3項目中2項目以上を満たし、他の膵疾患や急性腹症を除外したものを急性膵炎と診断する。膵酵素としてはアミラーゼよりも膵特異性の高いリパーゼの測定が推奨される。

重症度判定基準（2008）

予後因子（各1点）：①BE≦−3 mEq/Lまたはショック（収縮期血圧＜80 mmHg）、②PaO2≦60 mmHg（room air）または呼吸不全（人工呼吸管理が必要）、③BUN≧40 mg/dL（またはCr≧2 mg/dL）または乏尿（輸液後も1日尿量≦400 mL）、④LDH≧基準値上限の2倍、⑤血小板≦10万/mm3、⑥総Ca≦7.5 mg/dL、⑦CRP≧15 mg/dL、⑧SIRS診断基準の陽性項目数≧3、⑨年齢≧70歳。 予後因子3点以上、または造影CT Grade 2以上（炎症の膵外進展度と膵の造影不良域の点数の合計で判定）のいずれかを満たすと重症とする。 SIRS診断基準：体温＞38℃または＜36℃、脈拍＞90/分、呼吸数＞20/分またはPaCO2＜32 Torr、白血球＞12,000または＜4,000もしくは未熟顆粒球＞10％。

低Ca血症の機序

膵から漏出したリパーゼが周囲の脂肪組織を分解し、生じた脂肪酸がCaと結合して石鹸を形成する（脂肪壊死・鹸化）ためにCaが消費される。

初期治療

・絶食による膵の安静と、細胞外液補充液による十分な初期輸液（尿量や平均血圧を指標に調整）。過剰輸液は腹部コンパートメント症候群や肺水腫の原因になるので注意する。 ・十分な鎮痛（オピオイドを含む）。 ・重症例は集中治療が可能な施設へ搬送・転送する。 ・経腸栄養は、重症例でも発症早期（48時間以内）に少量から開始することが推奨される。 ・予防的抗菌薬は軽症例では不要で、重症例でもルーチンの投与の有効性は確立していない。 ・経鼻胃管は全例には不要で、麻痺性イレウスや強い嘔吐を伴う例に用いる。 ・胆石性膵炎で胆管炎や胆道通過障害の持続を伴う場合は早期にERCP・内視鏡的乳頭括約筋切開術（EST）を行う。

局所合併症

急性膵周囲液体貯留、膵仮性嚢胞、急性壊死性貯留、被包化壊死（WON）、感染性膵壊死、仮性動脈瘤からの出血などがある。感染性膵壊死には内視鏡的・経皮的ドレナージやネクロセクトミーを段階的に行う（step-up approach）。

POINT

・多量飲酒＋食後の上腹部痛＋膵酵素上昇＋CTで膵腫大・膵周囲液体貯留 → アルコール性急性膵炎。 ・急性膵炎では低Ca血症、LDH上昇、代謝性アシドーシス、血液濃縮（Ht上昇）がみられ、いずれも重症度に関わる。 ・重症度は予後因子9項目（3点以上で重症）と造影CT Gradeで判定する。 ・初期治療の柱は絶食・十分な輸液・鎮痛。経鼻胃管は麻痺性イレウスや強い嘔吐のある例に行う。 ・急性膵炎の急性期に診断目的の膵管造影（ERCP）は行わない。ERCPは胆石性膵炎で胆管炎・胆道通過障害を伴うときに治療目的で行う。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。