胆嚢を埋め尽くす腫瘤―「大きさ・形・造影効果」で見抜く胆嚢癌

画像所見の整理

腹部造影CT水平断（A）では、胆嚢の内腔の大部分を占める充実性の腫瘤がみられ、内部は不均一に造影されている。胆汁のような低吸収域はわずかしか残っていない。冠状断（B）でも、肝下面に接する胆嚢の中に、内腔を埋めるような大きな軟部組織濃度の腫瘤が確認でき、壁から内腔へ向かって広い基部で増殖している様子がうかがえる。 摘出標本（C）では、胆嚢を切り開いた粘膜面の一端（底部側）に、数cm大の分葉状・結節状で表面が凹凸不整な隆起性病変があり、暗赤色の出血や壊死を思わせる部分を伴っている。一方、残りの粘膜は比較的平滑である。

診断へのプロセス

胆嚢の隆起性病変を評価するときは、大きさ・形（有茎性か広基性か）・表面の性状・内部の造影効果・壁の連続性に注目する。 ・大きさ：数cmに及ぶ病変であり、良性ポリープとしては大きすぎる。一般に10mmを超える隆起性病変は悪性の可能性が高まるとされる。 ・形態：広い基部をもち、分葉状で表面は不整である。良性ポリープにみられる細い茎をもつ桑実状・小球状の形とは異なる。 ・造影効果：病変内部に血流があり充実性腫瘍であることがわかる。胆泥や凝血塊であれば造影されない。 ・肉眼像：出血・壊死を伴う脆い不整な腫瘤であり、悪性腫瘍に典型的な像である。 以上から、胆嚢内腔に突出して発育した悪性腫瘍、すなわち胆嚢癌（乳頭型・結節型の隆起を示すもの）が最も考えられる。

設問の考え方

選択肢には、悪性腫瘍（胆嚢癌）、壁肥厚性の良性疾患（胆嚢腺筋腫症）、炎症性疾患（急性壊疽性胆嚢炎）、良性ポリープ（過形成性ポリープ、コレステロールポリープ）が並んでいる。CTで内腔を占める造影される大きな充実性腫瘤があり、標本で不整な隆起性腫瘍が確認できる点から、腫瘍性・悪性の病変を選ぶ。

胆嚢隆起性病変の鑑別

・コレステロールポリープ：最も頻度が高い。10mm未満、有茎性、桑実状、多発しやすい。超音波で点状高エコーを含む。 ・過形成性ポリープ・炎症性ポリープ：まれ。小さく表面平滑。 ・腺腫：良性腫瘍だが癌化しうる。単発で有茎性〜亜有茎性のことが多い。 ・胆嚢腺筋腫症：壁肥厚性病変。RAS（壁内小嚢胞）、コメット様エコーが特徴。分節型では砂時計様のくびれ、底部型では底部の限局性肥厚を示す。 ・胆嚢癌：広基性、表面不整、大きい（10mm以上）、増大傾向、壁の不整な肥厚や外側高エコー層の断裂（深部浸潤の所見）などを示す。

悪性を疑う所見

一般に、径10mm以上、広基性（無茎性）、単発、経過での増大、内部の血流（造影効果）、付着部の壁肥厚などは悪性を疑う所見である。10mm以上の病変や増大傾向のあるものは胆嚢摘出術の適応となり、それより小さいものは超音波で経過観察されることが多い。

胆嚢癌の概要

・高齢の女性にやや多い。危険因子として胆石（特に長期間のもの）、膵・胆管合流異常（胆嚢癌の高リスク）、陶器様胆嚢などが知られる。 ・組織型は腺癌が大部分を占める。 ・早期は無症状で、健診の超音波や胆石で摘出された胆嚢で偶然発見されることもある。進行すると右季肋部痛、黄疸（肝門部・胆管への浸潤）、体重減少がみられる。 ・肉眼形態は乳頭型・結節型（隆起型）と平坦型・浸潤型に大別され、本例は内腔へ突出する隆起型の像である。 ・腫瘍マーカーとしてCEA、CA19-9が上昇することがあるが、早期診断には役立たない。 ・胆嚢壁は粘膜筋板と粘膜下層を欠き、漿膜下層にはリンパ管・血管が豊富で、肝臓とも接しているため、早期から肝浸潤やリンパ節転移をきたしやすく、予後不良になりやすい。 ・治療の基本は外科的切除であり、深達度に応じて胆嚢摘出術から肝床切除・リンパ節郭清を伴う拡大胆嚢摘出術まで選択される。切除不能例には化学療法（ゲムシタビンを中心とした併用療法など）が行われる。

画像検査の役割

胆嚢隆起性病変のスクリーニング・経過観察には腹部超音波検査が最も有用である。精査には超音波内視鏡（EUS）、造影CT、MRI/MRCPが用いられ、CTは病変の広がり（肝浸潤、リンパ節転移、遠隔転移）の評価に役立つ。小さな病変はCTのスライス幅の関係で描出されにくいことがある。