痛みは消えても眠れない―「なぜ自分だけが」に耳を傾ける緩和ケアの次の一手

経過の整理

胃癌術後に肝・肺・腰椎へ多発転移をきたし、化学療法が無効で中止となった48歳男性である。NSAIDs で抑えきれなくなった癌性疼痛に対してオピオイドによる鎮痛が奏効し、しばらくは家族と有意義な時間を過ごせていた。つまり、この時点で痛みはコントロールされている。

新たに生じた問題

病状の進行とともに「なぜ自分だけがこのような目に遭うのだろうか」と深く思い悩むようになり、不眠が出現した。睡眠薬を使っても眠れず、さらに5日前から食欲不振と無気力が強まっている。 ・持続する苦悩（不公平感・理不尽さへの問い） ・睡眠薬でも改善しない不眠 ・食欲不振と意欲の低下（無気力） これらがそろっていることから、身体的な痛みではなく、心理的・実存的な苦痛を背景としたうつ状態（抑うつ）を最も考える。「なぜ自分だけが」という問いは、病気の受容過程で見られる怒りや、人生の意味を問うスピリチュアルな苦痛の表れでもある。

鑑別の視点

進行癌患者の食欲不振・無気力は、癌そのもの（悪液質）、高カルシウム血症などの電解質異常、薬剤（オピオイドの過量など）、せん妄などでも生じうるため、身体的原因の確認は並行して行う。しかし本例では、苦悩→不眠→食欲不振・無気力という経過が心理的要因と密接に結び付いており、うつ状態への対応が中心となる。

設問の考え方

緩和ケアでは、痛みなどの身体的苦痛だけでなく、精神的・社会的・スピリチュアルな苦痛も含めた全人的苦痛（トータルペイン）に対応する。まず主治医が患者の思いに耳を傾けて共感を示すことが基本であるが、睡眠薬が無効でうつ症状が進行している以上、精神症状の評価と治療（抗うつ薬の選択など）を専門家に依頼すべき段階である。したがって、患者と家族に精神科医へのコンサルテーション（緩和ケアチームの精神科医・心療内科医、精神腫瘍医を含む）を提案するのが適切である。

全人的苦痛（トータルペイン）

癌患者の苦痛は次の4つの側面が互いに影響し合って成り立つ。 ・身体的苦痛：痛み、呼吸困難、倦怠感、食欲不振など ・精神的苦痛：不安、いらだち、抑うつ、孤独感など ・社会的苦痛：仕事や経済的な問題、家庭内の役割の喪失など ・スピリチュアルな苦痛：生きる意味への問い、死への恐怖、「なぜ自分が」という問い、罪の意識など 緩和ケアはこれらすべてを対象とし、医師・看護師・薬剤師・精神科医・医療ソーシャルワーカーなどによる多職種チームで対応する。

癌患者の精神症状

・進行癌患者では、適応障害やうつ病がかなりの頻度でみられ、せん妄も終末期に高頻度となる。 ・うつ状態は不眠、食欲不振、倦怠感などの身体症状として現れることが多く、癌そのものの症状と区別しにくいため見逃されやすい。 ・抑うつ気分、興味・喜びの喪失、無価値感、希死念慮などの精神症状を意識的に確認することが大切である。希死念慮がある場合は特に速やかな精神科対応が必要となる。

死の受容過程（キューブラー・ロス）

否認 → 怒り → 取り引き → 抑うつ → 受容 の5段階が提唱されている。「なぜ自分だけが」という思いは怒りの段階で典型的にみられる。ただし、すべての患者が順番通りに進むわけではない。