まず内視鏡で取る―有茎性ポリープは「治療」と「診断」を同時にかなえる

症例の整理

57歳男性。便潜血陽性で受診し、7年前に大腸ポリープ切除歴がある。父親が大腸癌で死亡している。貧血や炎症反応の上昇はない。下部消化管内視鏡検査で、下行結腸に分葉状の頭部と細長い茎をもつ隆起性病変を認め、背景粘膜は正常である。以上から、有茎性（Ⅰp型）の大腸ポリープと診断される。

治療の考え方

大腸ポリープの治療方針は、病変の大きさ・形態・腫瘍性か否か・癌の可能性と深さで決まる。 ・腺腫と考えられる病変のうち、径6 mm以上のものは内視鏡的切除の適応とされる（5 mm以下でも平坦・陥凹型や癌と区別しにくいものは切除を考慮する）。本例は大きな有茎性病変であり、切除の適応である。 ・内視鏡で癌が疑われる場合でも、粘膜内癌（Tis）や粘膜下層への軽度浸潤癌（T1a）までであれば、リンパ節に転移する可能性が極めて低いため、内視鏡的切除で治療できる。 ・有茎性ポリープは、茎にスネア（金属の輪）をかけて高周波電流で焼き切るポリペクトミーで一括切除しやすい。 ・内視鏡的切除は治療であると同時に、切除した病変全体を病理組織学的に調べる「診断」の意味ももつ。切除標本で、粘膜下層への深い浸潤（T1b：1,000 μm以上）、脈管侵襲、低分化成分、簇出（癌の先進部で小さな癌細胞の塊がばらばらに浸潤する所見）などがみつかれば、リンパ節転移の危険があるので、リンパ節郭清を伴う外科的切除を追加する。 したがって、本例でまず行うべきは内視鏡的切除術である。

大腸ポリープの内視鏡的切除法

・ホットバイオプシー：小さなポリープを鉗子でつまみ、通電して焼き切る方法。現在はあまり用いられない。 ・ポリペクトミー：スネアを病変の茎や基部にかけて、高周波電流で切除する方法。有茎性・亜有茎性ポリープに適する。小さなポリープでは通電しないコールドスネアポリペクトミーも広く行われている。 ・内視鏡的粘膜切除術（EMR）：病変の下の粘膜下層に生理食塩水などを注入して病変を持ち上げ、スネアで切除する方法。無茎性病変や平坦な病変に用いる。 ・内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）：専用の電気メスで病変の周囲の粘膜を切開し、粘膜下層を剥がして大きな病変でも一括切除する方法。スネアで一括切除しにくい大きな病変に用いる。

内視鏡的切除の主な偶発症

後出血（切除後数日以内の出血）と穿孔。太い茎をもつ有茎性ポリープでは、茎の中に太い血管が通っていることが多いため、予防的にクリップや留置スネアを使うことがある。

切除後に外科的追加切除を考える所見（大腸癌治療ガイドライン）

垂直断端陽性、粘膜下層浸潤度1,000 μm以上（T1b）、脈管侵襲陽性、低分化腺癌・印環細胞癌・粘液癌の成分、浸潤先進部の簇出（budding）グレード2/3。これらがあるとリンパ節転移の危険があるため、リンパ節郭清を伴う腸切除を考慮する。

ポリープ切除後の経過観察

ポリープ切除後は新たな病変ができやすいため、定期的な内視鏡検査（サーベイランス）が必要である。間隔は切除した病変の数・大きさ・組織型によって決め、多くは1〜3年後に再検する。本例は切除後に経過観察を受けておらず、その必要性を患者に説明することも大切である。