歯痛から胸痛へ―重力に乗って降りてくる「降下性壊死性縦隔炎」を止める二つのドレナージ

所見の整理

・63歳男性。1か月前から歯痛を放置していた（歯性感染の存在）。 ・4日前から頸部腫脹が出現し、本日、発熱・胸痛・呼吸困難が増悪した。感染が歯から頸部へ、さらに胸部へと下方に広がった経過が読み取れる。 ・体温39.5℃、脈拍112/分、血圧100/70 mmHgとやや低め、SpO2 93％。重症感染症で、敗血症に進みつつある状態である。 ・頸部に発赤腫脹があり、呼吸促迫を認める。頸部の腫脹・炎症による上気道狭窄の危険があり、本例ではまず気道確保が行われている。 ・白血球17,000/μLで好中球優位（桿状核好中球8％と左方移動を伴う）、CRP 30 mg/dLと著明な炎症反応の上昇がある。

画像所見

・胸部エックス線写真（A）：上縦隔陰影が拡大している。肺野に明らかな浸潤影はなく、胸水の貯留も目立たない。 ・胸部造影CT（B）：上行大動脈・肺動脈レベルで、胸骨の背側にあたる前縦隔に、内部が不均一な低吸収域が広がり、血管を取り囲んでいる。辺縁は造影効果を伴い、胸骨直下には小さなガス像もみられる。縦隔の脂肪組織が液体貯留・膿瘍に置き換わった所見であり、ガスは嫌気性菌を含む混合感染を示唆する。大動脈そのものには解離や瘤の所見はなく、胸腔内にもドレナージを要する液体貯留は認めない。

診断

歯性感染症から深頸部膿瘍を生じ、それが頸部の筋膜間隙を通って縦隔へ下降した降下性壊死性縦隔炎（descending necrotizing mediastinitis：DNM）と、縦隔膿瘍である。

治療の考え方

DNMは進行が速く、致死率が高い重症感染症である。治療の柱は、(1)気道確保、(2)広域抗菌薬の十分量投与（口腔内の好気性菌と嫌気性菌の混合感染を想定する）、(3)感染巣の外科的ドレナージ、の三つである。膿瘍は抗菌薬だけでは治癒しにくく、早期に膿を体外へ出し、壊死組織を取り除くことが救命の鍵となる。本例では(1)(2)は済んでいるため、次に必要なのは、原発巣である頸部膿瘍の切開排膿と、膿が波及した縦隔の搔爬（デブリドマン）・ドレナージである。

降下性壊死性縦隔炎（DNM）

・原因：歯性感染（特に下顎大臼歯）、扁桃周囲膿瘍・咽後膿瘍などの口腔・咽頭感染。深頸部膿瘍が、頸部の筋膜間隙（気管前間隙、咽頭後間隙・危険間隙、血管鞘周囲）を通って縦隔へ下降する。重力、胸腔内の陰圧、呼吸運動が下降を助けるとされる。 ・起炎菌：レンサ球菌などの好気性菌と、Peptostreptococcus、Prevotella、Fusobacteriumなどの嫌気性菌の混合感染が多い。CTでのガス像は嫌気性菌の関与を示唆する。 ・危険因子：糖尿病、高齢、免疫低下、治療の遅れ。 ・症状：発熱、頸部の発赤腫脹・疼痛、嚥下痛・嚥下困難、胸痛、呼吸困難、敗血症性ショック。 ・画像：胸部エックス線で縦隔拡大。造影CTで縦隔脂肪の濃度上昇、液体貯留、辺縁増強を伴う膿瘍、ガス像。頸部から縦隔まで連続して撮影し、進展範囲を把握することが重要である。 ・進展範囲の分類（わが国で用いられる遠藤分類）：I型は気管分岐部より上に限局、IIA型は下部前縦隔に進展、IIB型は下部前縦隔と下部後縦隔に進展。気管分岐部を越える例では、頸部ドレナージに加えて胸部からのドレナージが勧められる。 ・治療：気道確保（気管挿管または気管切開）、広域抗菌薬（嫌気性菌をカバー）、早期の外科的ドレナージ（頸部切開排膿＋縦隔ドレナージ）、原因歯の処置、全身管理。死亡率は現在でも高く、診断と外科的治療の遅れが予後を悪化させる。

縦隔の区分

胸骨と心膜の間の前縦隔、心臓・大血管・気管を含む中縦隔、食道・下行大動脈・脊柱周囲の後縦隔などに分けられる（区分法は複数ある）。