「赤ちゃんが動かない」の裏を読む―子宮底長が教える胎児発育不全と羊水過少

所見の整理

・37歳の初産婦（1回経妊0回経産）、妊娠35週0日。主訴は昨夜からの胎動減少である。胎動減少は胎児の状態悪化（低酸素など）を示すサインのことがあり、胎児の健康状態（well-being）を評価する必要がある。 ・子宮底長28 cm：妊娠後半の子宮底長はおおよそ「妊娠週数から数cm引いた値」になり、35週ではおよそ30～32 cm前後が目安である。28 cmは週数に比べて小さい。 ・体重増加は4 kg（52→56 kg）。非妊時BMIは約20.3で普通体型であり、この体型では妊娠全期間で10～13 kg程度の増加が目安とされる。35週で4 kgは少ない。 ・血圧110/68 mmHg、尿蛋白・尿糖陰性、浮腫なしで、妊娠高血圧症候群や妊娠糖尿病を示唆する所見はない。 ・腹痛や性器出血の記載はなく、常位胎盤早期剝離を強く疑う状況ではない。胎児心拍136/分は正常範囲（110～160/分）である。

考え方

胎動減少に加えて子宮底長が週数に比べ小さいことから、胎児発育不全（fetal growth restriction：FGR、かつての子宮内胎児発育遅延〈IUGR〉）や羊水過少が疑われる。子宮底長が小さくなる原因は、胎児自体が小さいことと、羊水が少ないことの大きく二つである。FGRでは胎盤機能の低下により胎児の腎血流が減って尿量が減少し、羊水過少を伴いやすい。 したがって超音波検査ではまず、胎児計測（児頭大横径、腹部周囲長、大腿骨長）から推定体重を算出して週数相当の発育かを判定し、同時に羊水量を評価する。これに加えて、胎児心拍数モニタリング（ノンストレステスト）、臍帯動脈などの血流ドプラ、胎児の呼吸様運動・体動・筋緊張を含むBPS（biophysical profile score）なども胎児の状態評価に用いられる。

胎児発育不全（FGR）

・定義：胎児が妊娠週数に相当する発育をしていない状態。わが国では超音波推定体重が-1.5 SD以下を目安とする。旧称は子宮内胎児発育遅延（IUGR）。 ・分類： 　均衡型（symmetrical）：頭部と体幹がともに小さい。妊娠早期からの原因（染色体異常、先天感染〈TORCH〉など）が多い。 　不均衡型（asymmetrical）：頭部は比較的保たれ、腹部周囲長が小さい。妊娠後半の胎盤機能不全（妊娠高血圧症候群など）が多い。胎児が脳への血流を優先するため（brain sparing）とされる。 ・原因：母体因子（妊娠高血圧症候群、喫煙、低栄養、糖尿病の血管合併症など）、胎盤・臍帯因子（胎盤梗塞、臍帯付着異常など）、胎児因子（染色体異常、先天感染、多胎など）。

胎児well-beingの評価

・ノンストレステスト（NST）：一過性頻脈の有無などで反応性を判断。 ・BPS：NST、胎児呼吸様運動、胎動、筋緊張、羊水量の5項目を評価する。 ・ドプラ血流計測：臍帯動脈の拡張期血流の途絶・逆流は胎盤血管抵抗の上昇を示し、重症化のサインである。中大脳動脈の血管抵抗低下は脳血流優先を示す。

子宮底長の目安

妊娠中期以降は「妊娠週数から数cm引いた値」前後で推移する。測定誤差の大きい簡便な指標であり、小さい場合は超音波で胎児推定体重と羊水量を確認する。

羊水過少の判定

AFI 5 cm以下、または最大羊水深度2 cm未満。原因として破水、胎盤機能不全、胎児の腎・尿路異常などがある。