入院翌日の突然の死―「まず」すべきは、事実を誠実に伝えること

経過の整理

86歳の高齢女性が、発熱と意識障害（JCS II-10：普通の呼びかけで容易に開眼する程度）で搬入された。体温38.3℃、脈拍112/分、呼吸数30/分と、発熱・頻脈・頻呼吸を認め、膿尿と白血球増多から尿路感染症を原因とする敗血症と診断されている。治療として、高度の貧血に対する濃厚赤血球輸血、乳酸リンゲル液の急速輸液、セフェム系抗菌薬の点滴が行われ、いったん状態は安定した。ところが翌日深夜に心肺停止で発見され、蘇生に反応せず死亡した。

この時点で何がわかっていて、何がわかっていないか

高齢者の重症敗血症は死亡率が高く、急変は原疾患の経過として十分起こりうる。一方で、いったん安定した後の突然の心肺停止であり、敗血症の再増悪、致死的不整脈、急性心筋梗塞、肺塞栓症、急速輸液や輸血に伴う循環負荷（輸血関連循環過負荷など）、誤嚥や窒息など、ほかの原因も否定はできない。つまり、死亡直後の段階では、死因も、診療行為と死亡との関係も、まだ確定していない。

設問の考え方

問われているのは「まず」行うべき対応である。死因が確定していない段階で、医療過誤と断定したり、逆に原疾患による死亡と決めつけたりするのはいずれも早計である。最初に行うべきことは、事実をありのままに遺族へ説明することである。入院からの経過、行った治療、急変の発見状況と蘇生の経過、現時点でわかっていることとわからないことを、誠実かつ正確に伝える。そのうえで、死因を明らかにするために病理解剖を提案し、必要に応じて院内での検証や法令に基づく報告・届出を検討する、という順序になる。

患者死亡後の対応の流れ（目安）

1. 死亡確認と遺族への説明：経過・行った治療・急変時の状況・現時点での死因の見立てと不明点を、事実に基づいて説明する。 2. 死因の究明：死因が不明確な場合は病理解剖を遺族に提案する（病理解剖には遺族の承諾が必要）。死亡時画像診断（Ai：オートプシー・イメージング）が併用されることもある。 3. 院内での報告と検証：予期しない死亡や診療との関連が疑われる事例は、医療安全管理部門へ報告し、診療記録を保全・確認する。 4. 法令に基づく届出・報告： ・医師法第21条：検案して異状を認めた死体は、24時間以内に所轄警察署へ届け出る。 ・医療事故調査制度（医療法、2015年施行）：医療に起因する（疑いを含む）予期しない死亡は、管理者が遺族に説明したうえで医療事故調査・支援センターへ報告し、院内調査を行い、その結果を同センターへ報告するとともに遺族に説明する。 5. 死亡診断書（または死体検案書）の作成。

死亡診断書と死体検案書

・死亡診断書：診療中の患者が、その診療に関連する傷病で死亡した場合に作成する。 ・死体検案書：診療中でなかった者の死亡や、診療中の傷病と関連しない死亡、異状死などで、医師が死体を検案して作成する。

異状死の主な例

・すべての外因死（交通事故、転落、溺水、中毒、自殺、他殺など） ・外因による傷害の続発症や後遺障害による死亡 ・死因が不明の死亡（診療歴のない突然死など） ・診療行為に関連した予期しない死亡で、過失が強く疑われるもの

医療過誤と医療事故の違い

医療事故は、医療の過程で生じた患者の有害事象全般（過失の有無を問わない）を指す広い概念である。そのうち医療者の過失によって生じたものを医療過誤という。過失の有無は事後の検証によって判断されるもので、発生直後に断定するものではない。