胸は動くのに音が弱い―挿管位置を決めるのは「呼気のCO2」

本問は、気管挿管後に「チューブが本当に気管内に入っているか」を確かめる最も信頼できる方法を問うている。

状況の整理

術後呼吸不全に対して気管挿管を行い、用手的に加圧換気すると胸郭は動くが、聴診では呼吸音が弱いと感じられる。気管内に正しく入っていれば両側の呼吸音が明瞭に聴取されるはずであり、呼吸音が弱いことは食道挿管の可能性を否定できない所見である。一方で、胸郭の動きや聴診は、肥満、胸壁の厚さ、周囲の騒音、もともとの肺病変などの影響を受けやすく、食道挿管でも胸郭が動いたように見えたり、胃への送気音を呼吸音と聞き誤ったりすることがある。つまり、視診・聴診などの身体所見だけでは確実な判定はできない。

確認の考え方

二酸化炭素（CO2）は組織の代謝で産生され、血流で肺へ運ばれて呼気中に排出される。チューブが気管内にあれば、換気のたびに呼気中にCO2が検出され、カプノグラフィ（呼気CO2の連続波形表示）では呼吸に同期した特徴的な波形が繰り返し現れる。これに対し食道には通常CO2がほとんどないため、食道挿管では呼気CO2は検出されないか、はじめわずかに検出されてもすぐに0になる。 このため、呼気終末二酸化炭素（ETCO2）の測定（波形が得られるカプノグラフィが望ましい）は、気管挿管の位置確認で最も信頼性の高い方法として、各種の麻酔・蘇生ガイドラインで推奨されている。血圧、脈拍数、中心静脈圧はチューブ位置を直接反映せず、気道内圧も食道挿管と気管挿管を確実には区別できない。

気管挿管の位置確認法

・喉頭鏡でチューブが声門を通過するのを直視する。 ・胸郭の左右対称な挙上を確認する。 ・5点聴診：心窩部（胃への送気音がないこと）→ 左右の前胸部 → 左右の腋窩（呼吸音が左右対称に聴取されること）。 ・呼気時にチューブ内面が曇ることを確認する（信頼性は低い）。 ・呼気CO2の検出：カプノグラフィ（波形と数値を連続表示）または比色式CO2検出器（CO2に反応して色が変わる簡易器具）。最も信頼性が高い。 ・胸部X線：チューブ先端の深さ（気管分岐部より数cm上が目安）の確認に用いる。気管内か食道内かの判定には向かない。 ・SpO2の低下は食道挿管の結果として遅れて現れる変化であり、早期の確認には使えない。

ETCO2の基本

健常者のETCO2はおよそ35〜45 mmHgで、動脈血CO2分圧（PaCO2）よりやや低い値を示す。ETCO2は換気だけでなく肺血流（心拍出量）にも左右されるため、心停止や高度の低心拍出状態、広範な肺塞栓では、気管内に正しく挿管されていても低値となることがある。逆に、心肺蘇生中のETCO2は胸骨圧迫の質や自己心拍再開の指標としても用いられる。

呼吸音が弱いときに考えるべきこと

食道挿管のほか、片肺挿管（チューブが深すぎて主に右主気管支に入る状態。左の呼吸音が減弱する）、気胸、無気肺、胸水、チューブの閉塞・屈曲なども鑑別に挙がる。ETCO2は食道挿管の否定には有用だが、片肺挿管とは区別できないため、左右差の聴診やチューブの固定位置、胸部X線と組み合わせて評価する。