自己紹介で震えた日から―社交不安症を「考え方」と「慣れ」でほどく
第107回医師国家試験 A問題 第24問
国試問題にチャレンジ
19歳の男性。人前で話ができないことを主訴に来院した。昨年春に大学に入学した。クラブ活動のオリエンテーションで自己紹介を求められた時に，皆の視線を感じて緊張して体が震えることがあった。それ以来，人前に出ることを避け，希望していたクラブにも入らず，講義に出るだけの大学生活を続けている。抑うつ症状はみられず，明らかな幻覚や妄想も認められない。 最も適切な治療はどれか。
- a.芸術療法
- b.家族療法
- c.遊戯療法
- d.認知行動療法
- e.精神分析療法
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
注目され評価される場面での強い不安と身体症状、そこから生じる回避行動で生活に支障が出ていれば社交不安症を考え、幻覚・妄想や抑うつがないことで統合失調症やうつ病を除外します。治療の基本はSSRIと認知行動療法で、認知行動療法では否定的な予測を検証する認知再構成と、不安場面に段階的に向き合う曝露によって回避の悪循環を断ち切ります。ベンゾジアゼピン系は補助的・短期的に用い、発表場面に限った動悸や振戦にはβ遮断薬の頓用が選択肢となります。遊戯療法は小児、家族療法は家族システム、芸術療法は言語化の苦手な患者、精神分析療法は無意識の葛藤の洞察と、各精神療法の対象を整理しておくことが、精神科の治療選択問題を解く鍵になります。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・19歳の男性。大学入学直後から発症している（社交不安症は10歳代半ばから20歳代前半の発症が多い）。 ・クラブのオリエンテーションで自己紹介を求められ、周囲の視線を意識して強く緊張し、体が震えた。 ・その後は人前に出る場面を避け、入りたかったクラブにも入らず、講義に出るだけの生活になっている（回避行動と社会生活上の支障）。 ・抑うつ症状はなく、幻覚・妄想も認めない。
診断へのプロセス
他者から注目・評価される社会的場面で強い不安や身体症状（振戦、動悸、発汗、赤面など）が生じ、「恥をかくのではないか」「変に思われるのではないか」という恐れからその場面を避けるようになり、生活に支障が出ている。これは社交不安症（DSM-5の名称。旧称は社会不安障害・社交恐怖。わが国で古くから「対人恐怖」と呼ばれてきた病態と大きく重なる）の典型像である。 抑うつ症状がないことからうつ病に伴う対人回避は考えにくく、幻覚・妄想がないことから統合失調症の前駆期や被害妄想に基づく引きこもりも否定的である。「視線を感じる」という訴えは注察妄想と紛らわしいが、本例は「見られて緊張する」という不安の体験であり、「見張られている」と確信する妄想ではない。
設問の考え方
社交不安症の治療は、薬物療法（第一選択はSSRIなどの抗うつ薬）と精神療法の組み合わせが基本である。精神療法の中で有効性の根拠が最も確立しているのは認知行動療法であり、選択肢の中ではこれが最も適切である。
選択肢考察
- ×a. 芸術療法
絵画・音楽・コラージュ・箱庭などの表現活動を介して、言葉にしにくい感情や葛藤を表出させ、心の緊張をほぐすことをねらう治療法である。言語での表現が苦手な患者や、統合失調症などのリハビリテーションの一環として用いられることがある。社交不安症の中核である「評価される場面への不安と回避」を直接の標的にした治療ではなく、第一に選ぶものではない。
- ×b. 家族療法
患者個人ではなく家族全体を一つのシステムとして捉え、家族内の関係性やコミュニケーションの歪みに働きかけて症状の改善を図る治療法である。摂食障害、児童・思春期の問題行動、統合失調症の再発予防（家族の感情表出〈EE〉への介入）などで用いられる。本例では家族関係が症状の背景にあることを示す情報はなく、適応とはいえない。
- ×c. 遊戯療法
言葉で気持ちを十分に表現できない幼児・児童を対象に、玩具などを備えたプレイルームで遊ばせ、遊びの内容や治療者・他児との関わり方から子どもの不安や敵意などを理解し、遊びそのものを通じて治療を進める方法である。19歳の成人で言語的なやり取りが十分可能な本例には適さない。
- ○d. 認知行動療法
認知行動療法は、出来事そのものではなく、それをどう受け止めるか（認知）が感情や行動を左右するという考えに立ち、非適応的な認知の修正と行動面の練習を組み合わせる治療法である。社交不安症では、「失敗すれば皆に笑われる」「震えているのを見抜かれたら終わりだ」といった否定的な予測や、自分への過剰な注意（自己注目）、安全行動（視線をそらす、話を短くするなど）が不安を維持させている。認知再構成でこうした考えを検証・修正し、不安場面に段階的に身をさらす曝露療法で「避けなくても耐えられる、予想ほど悪い結果にならない」ことを体験的に学ぶことで、予期不安と回避行動を減らしていく。社交不安症の精神療法として最も有効性の根拠が確立しており、うつ病、パニック症、強迫症などにも広く用いられる。
- ×e. 精神分析療法
Freudが創始した治療法で、自由連想法を用いて患者の語る内容から、幼少期の体験に由来し無意識に抑圧された葛藤を探り、それを意識化（洞察）することで神経症症状の解消を目指す。治療期間が長く、社交不安症に対する有効性の根拠は認知行動療法に比べて乏しいため、本例で最も適切な治療とはいえない。
社交不安症（社交不安障害）の概要
・定義：他者の注視を浴びる可能性のある社会的状況（人前での発表、初対面の人との会話、人前での食事や書字など）で、否定的に評価されることへの強い恐怖・不安が生じ、その状況を回避するか強い苦痛を伴って耐える状態。DSM-5では症状が通常6か月以上持続し、社会的・職業的機能に支障をきたすことが要件とされる。 ・症状：赤面、振戦、発汗、動悸、声の震え、頭が真っ白になる、など。自分の振る舞いや身体症状を他人に見抜かれ、恥をかくことを恐れる。 ・下位型：人前での発表や演奏など、行為をする場面に限って症状が出るものを「パフォーマンス限局型」と呼ぶ。 ・経過：10歳代半ばから20歳代前半に発症することが多く、慢性に経過しやすい。うつ病、アルコール使用障害、他の不安症の併存が多い。 ・対人恐怖との関係：わが国でいう対人恐怖は社交不安症と重なるが、自分の視線や体臭が他人に不快感を与えていると確信する重症型（自己視線恐怖・自己臭恐怖など）は妄想性障害や統合失調症との鑑別が問題になる。
治療
・薬物療法：第一選択はSSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬。わが国ではフルボキサミン、パロキセチン、エスシタロプラムが保険適用）である。ベンゾジアゼピン系抗不安薬は即効性があるが、依存や乱用の問題があるため、補助的・短期的な使用にとどめる。パフォーマンス場面での動悸・振戦などの身体症状に対しては、β遮断薬を頓用で用いることがある。 ・精神療法：認知行動療法（認知再構成、段階的曝露、社会技能訓練など）が中心。個人療法・集団療法のいずれも行われる。
主な精神療法と代表的な対象の整理
・認知行動療法：うつ病、不安症（社交不安症、パニック症など）、強迫症、不眠症、神経性過食症など ・曝露反応妨害法（行動療法の一技法）：強迫症 ・精神分析療法：神経症圏の病態（歴史的な中心的治療） ・森田療法：対人恐怖などの神経症（わが国で創始。症状を「あるがまま」に受け入れて行動する） ・遊戯療法：言語表現が未熟な小児 ・家族療法：摂食障害、児童・思春期の問題、統合失調症の再発予防 ・芸術療法：言語化の苦手な患者、統合失調症などのリハビリテーション
POINT
・人前で注目される場面での強い緊張と身体症状、それによる回避行動 → 社交不安症を考える。 ・抑うつ症状や幻覚・妄想がないことを確認し、うつ病や統合失調症を除外する。 ・治療の基本は SSRI と認知行動療法（認知再構成＋段階的曝露）。ベンゾジアゼピンは補助的、β遮断薬はパフォーマンス場面の身体症状に頓用。 ・遊戯療法は小児、家族療法は家族システムへの介入、精神分析療法は無意識の葛藤の洞察と、それぞれの対象を整理しておく。