1か月遅れでやってくる重症薬疹―カルバマゼピンとHHV-6が教える薬剤性過敏症症候群

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  膿疱性乾癬

   汎発性膿疱性乾癬は、発熱や全身倦怠感とともに、潮紅した皮膚の上に無菌性膿疱が多発・融合（膿海）する疾患である。白血球増多やCRP上昇、低アルブミン血症などを伴い、急性期には肝障害を伴うこともある。IL-36受容体拮抗因子をコードするIL36RN遺伝子の変異が関与する例が知られている。本例では膿疱の記載がなく、特定薬剤の長期内服後の発症、好酸球増多、異型リンパ球、HHV-6再活性化といった所見も説明できない。

2. ×b.  Gibertばら色粃糠疹

   10〜30歳代に多く、まず体幹に「ヘラルドパッチ（初発疹）」と呼ばれる襟飾り状の鱗屑を伴う楕円形紅斑が現れ、1〜2週後に皮膚割線に沿った小型の楕円形紅斑が体幹に多発する（背部ではクリスマスツリー様の配列）。全身症状は乏しく、数週〜2か月程度で自然に治る。本例のような高熱、リンパ節腫脹、好酸球増多・異型リンパ球、肝障害を伴うことはなく、顔面から始まって全身に広がる経過も合わない。

3. ×c.  Stevens-Johnson症候群

   Stevens-Johnson症候群（SJS）は、発熱とともに、口唇・口腔・眼・外陰部などの粘膜に重いびらんや出血性痂皮を生じ、皮膚には中心に水疱を伴う紅斑（非典型的ターゲット状紅斑）やびらんが多発する重症の皮膚粘膜障害である。表皮剥離が体表面積の10％未満のものをSJS、10％以上に及ぶものを中毒性表皮壊死症（TEN）とする。原因の多くは薬剤で、カルバマゼピンも代表的な原因薬であるが、粘膜病変はSJSの診断に不可欠な所見である。本例では口腔粘膜に異常がなく、水疱・びらんの記載もないためSJSは考えにくい。

4. ×d.  ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群

   黄色ブドウ球菌が産生する表皮剥脱毒素（exfoliative toxin）が、表皮の細胞接着分子デスモグレイン1を切断し、表皮上層（顆粒層付近）で剥離を起こす疾患である。主に乳幼児に発症し、発熱とともに口囲・眼囲の発赤や放射状の亀裂・痂皮に始まり、全身の皮膚が熱傷のように潮紅・剥離する。Nikolsky現象が陽性で、口腔粘膜は通常侵されない。本例は成人で、皮膚の剥離や水疱の記載がなく、薬剤内服歴、好酸球増多、異型リンパ球、HHV-6再活性化とも合致しない。

5. ○e.  薬剤性過敏症症候群〈drug-induced hypersensitivity syndrome〉

   薬剤性過敏症症候群（DIHS）は、限られた薬剤を2〜6週間ほど内服した後に、高熱と全身の紅斑を生じ、リンパ節腫脹、白血球増多、好酸球増多、異型リンパ球、肝障害などの臓器障害を伴う重症薬疹である。薬剤に対するアレルギー反応に続いて、潜伏感染していたHHV-6が再活性化するのが特徴である。本例は、代表的な原因薬であるカルバマゼピンを1か月内服した後の発症、発熱・リンパ節腫脹、好酸球増多（約1,850/μL）と異型リンパ球7％、肝障害、そしてペア血清での抗HHV-6 IgG抗体価の有意上昇と、DIHSの特徴をほぼすべて満たしている。粘膜病変を欠く点もSJS/TENとの区別に合う。