いつも同じ場所に出る皮疹―「同じ部位」と「色素沈着」が告げる固定薬疹

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  固定薬疹

   固定薬疹は、原因薬剤を摂取するたびに、数十分〜数時間（遅くとも1日程度）以内に同じ部位に境界明瞭な円形〜類円形の紅斑（ときに水疱）が生じ、瘙痒や灼熱感を伴う薬疹である。薬剤を中止すると1〜2週間程度で消褪し、特徴的な褐色〜紫褐色の色素沈着を残す。再投与のたびに同部位に再燃し、皮疹の数が増えていくこともある。口唇・外陰部などの皮膚粘膜移行部や手足に好発するが、本例のように体幹・四肢に多発することもある。NSAID、アセトアミノフェン、総合感冒薬・鎮痛薬に含まれるアリルイソプロピルアセチル尿素（催眠鎮静成分）、テトラサイクリン系、ST合剤などが代表的原因である。本例は頓用のNSAID内服と一致して同一部位に皮疹が繰り返し出現・色素沈着を残しており、DLSTでもNSAIDが陽性であるため、固定薬疹と診断できる。

2. ×b.  尋常性乾癬

   尋常性乾癬は、表皮の角化細胞が過剰に増殖する慢性炎症性皮膚疾患で、IL-23/IL-17系を中心とする免疫異常と遺伝的素因が関与する。銀白色の厚い鱗屑を伴う境界明瞭な紅色局面が、肘頭・膝蓋・頭部・腰殿部など擦れやすい部位に好発し、無疹部を擦ると皮疹が生じるKöbner現象、鱗屑を剥がすと点状出血がみられるAuspitz現象を示す。慢性に持続し増悪・寛解を繰り返すもので、薬剤内服のたびに出現して2週間で消えるという経過とは合わない（β遮断薬やリチウムなどで増悪することはあるが、本例の経過とは異なる）。

3. ×c.  薬剤性過敏症症候群

   薬剤性過敏症症候群（DIHS）は、抗てんかん薬（カルバマゼピン、フェニトインなど）、アロプリノール、サラゾスルファピリジン、ジアフェニルスルホン、メキシレチンなど限られた薬剤を、2〜6週間程度内服した後に遅れて発症する重症薬疹である。高熱、急速に拡大する紅斑（紅皮症に至ることもある）、リンパ節腫脹、肝機能障害、好酸球増多、異型リンパ球の出現を伴い、経過中にヒトヘルペスウイルス6型（HHV-6）の再活性化を認める。原因薬中止後も症状が遷延・再燃しやすい。本例は全身症状を欠き、内服後早期に出現して2週間で自然消褪しており合致しない。

4. ×d.  Gibertばら色粃糠疹

   Gibertばら色粃糠疹は、主に10〜30歳代に好発する一過性の炎症性皮膚疾患で、原因は不明だがHHV-6・HHV-7の再活性化の関与が示唆されている。まず体幹に直径数cmの鱗屑を伴う楕円形紅斑（初発疹、herald patch）が出現し、1〜2週後に体幹・四肢近位部に小型の楕円形紅斑が多発する。皮疹の長軸が皮膚割線に沿って並ぶため、背部ではクリスマスツリー状の配列を示す。通常1〜3か月で自然治癒し、再発はまれである。中年男性で薬剤内服のたびに同じ部位へ繰り返すという本例の経過とは合わない。

5. ×e.  Stevens-Johnson症候群

   Stevens-Johnson症候群（SJS）は、発熱などの全身症状とともに、眼（結膜炎）・口唇・口腔・外陰部などの粘膜に重篤なびらんを生じ、皮膚には多形紅斑様の皮疹や水疱・びらんが出現する重症薬疹である。SJSと中毒性表皮壊死症（TEN）は一連の病態と考えられており、表皮剥離（水疱・びらん）の面積で区別される。体表面積の10%未満がSJS、10〜30%がSJS/TENオーバーラップ、30%以上がTENである（わが国の診断基準では、10%以上をTENとする扱いもある）。原因は薬剤が多いが、マイコプラズマなどの感染症によることもある。失明などの後遺症や死亡の危険があり、入院のうえ原因薬中止とステロイド全身投与などの治療を要する。本例は粘膜病変・全身症状がなく、自然に消褪しており当てはまらない。