会議中の居眠りと寝入りばなの呼び声―オレキシンとレム睡眠で読み解くナルコレプシー

ナルコレプシーは、日中に耐えがたい眠気と居眠りを繰り返す中枢性過眠症の代表的疾患である。10代に発症することが多い。視床下部で覚醒維持を担う神経ペプチドであるオレキシン（ヒポクレチン）を産生する神経細胞が脱落することが主な原因と考えられており、特に情動脱力発作を伴う1型では脳脊髄液中のオレキシン濃度が著明に低下する。HLA-DQ6（DQ β1鎖遺伝子の06:02アレル、DR15/DQ6ハプロタイプ）との強い関連が知られる。

4主徴

・睡眠発作: 日中、会議中・食事中・会話中など通常は眠らない場面で、抗しがたい眠気に襲われて眠り込む。短時間の居眠りの後はすっきりすることが多い。 ・情動脱力発作（カタプレキシー）: 笑う、驚く、怒るなど強い情動をきっかけに、膝の力が抜ける、顔面や首がだらりとするなど、意識は保たれたまま一過性に抗重力筋の緊張が失われる。 ・入眠時幻覚: 寝入りばなに生じる、現実感の強い幻視・幻聴・体感幻覚（誰かが部屋にいる、名前を呼ばれる、体を押さえつけられるなど）。 ・睡眠麻痺: 入眠時や覚醒時に意識はあるのに体を動かせない状態（いわゆる金縛り）で、強い恐怖感を伴うことが多い。

病態の理解

これらの症状は「覚醒を維持する機構の障害」と「レム睡眠の制御異常」で説明できる。睡眠発作は覚醒維持の障害による。健常者では入眠後にノンレム睡眠を経ておよそ90分後にレム睡眠が現れるが、ナルコレプシーでは入眠直後にレム睡眠が出現しやすい（入眠時レム睡眠期: SOREMP）。レム睡眠の要素である夢が入眠時に現れれば入眠時幻覚、筋緊張の消失が覚醒中に現れれば情動脱力発作や睡眠麻痺となる。 本問では、各訴えがナルコレプシーの4主徴のいずれかに当てはまるか、それとも別の睡眠障害（むずむず脚症候群、不眠症、概日リズム睡眠障害など）を示すものかを判別すればよい。

ナルコレプシーの診断

・睡眠ポリグラフ検査（PSG）で夜間に他の睡眠障害（睡眠時無呼吸など）がないことを確認したうえで、翌日に反復睡眠潜時検査（MSLT: 日中2時間おきに複数回、眠れる機会を与えて入眠までの時間を測る）を行う。平均睡眠潜時が8分以下で、入眠時レム睡眠期（SOREMP）が2回以上出現することが診断の目安となる（前夜のPSGでのSOREMPも1回として数えられる）。 ・1型ナルコレプシーは情動脱力発作を伴うか、脳脊髄液中のオレキシン（ヒポクレチン）濃度が低値（110 pg/mL以下）のもの。2型はオレキシン低下や情動脱力発作を欠くもの。 ・HLA-DQ β1鎖遺伝子の06:02アレル（HLA-DQ6）の保有率が高い（日本人の1型ではほぼ全例）が、健常者にも多いため、単独では診断に用いない。

治療

・生活指導: 規則正しい睡眠習慣、計画的な短時間の昼寝。 ・日中の眠気: 覚醒促進薬・中枢神経刺激薬（モダフィニル、メチルフェニデート徐放錠、ペモリン）、海外ではヒスタミンH3受容体拮抗・逆作動薬（ピトリサント）なども用いられる。 ・情動脱力発作・入眠時幻覚・睡眠麻痺（レム睡眠関連症状）: レム睡眠を抑制する三環系抗うつ薬（クロミプラミン）やSSRI・SNRIなど。

鑑別すべき睡眠障害

・閉塞性睡眠時無呼吸症候群: いびき、肥満、夜間の無呼吸、日中の眠気。 ・むずむず脚症候群: 夕方〜夜に増悪する下肢の異常感覚と動かしたい衝動。鉄欠乏・透析・妊娠で増悪。 ・睡眠・覚醒相後退障害: 入眠・起床時刻が極端に遅れて固定する。 ・レム睡眠行動障害: レム睡眠中の筋緊張消失が起こらず夢の内容に沿って大声・激しい動きがみられる。高齢男性に多く、Parkinson病やLewy小体型認知症の前駆症状となり得る。