乳癌治療中の息切れ―酸素で数字が戻っても、抜くべきは「水」

所見の整理

・61歳女性。3年前に右乳癌で乳房温存術を受け、以後も抗癌化学療法とホルモン療法を継続中である。治療を続けていることから、再発・転移のリスクを抱えた担癌状態と考えてよい。 ・1週間前から息苦しさが出現し、徐々に悪化している（亜急性の経過）。 ・頻脈（108/分）、頻呼吸（24/分）、室内気でSpO2 90％と低酸素血症を認める。 ・右胸部で呼吸音が減弱している。胸水・無気肺・気胸などで肺に空気が入りにくい、あるいは音が伝わりにくい状態を示す所見である。 ・発熱はなく、白血球7,200、CRP 0.3 mg/dLと炎症反応はほぼ正常である。 ・血圧は120/80 mmHgと保たれ、下腿浮腫もない。 ・CEA（癌胎児性抗原）が9.2 ng/mLと上昇している。CEAは乳癌を含む腺癌で上昇しうる腫瘍マーカーであり、再発・転移を疑わせる。 ・マスクでの酸素投与によりSpO2は95％まで改善した。 ・胸部エックス線写真では右側に胸水が貯留している。

診断へのプロセス

乳癌の治療歴がある患者に、患側（右）の胸水貯留、CEA上昇が加わっており、乳癌の胸膜転移による癌性胸膜炎（悪性胸水）が最も考えやすい。乳癌は肺癌と並んで悪性胸水の主要な原因であり、転移は患側の胸膜に生じやすい。 鑑別として、心不全による胸水（通常は両側性で、下腿浮腫や頸静脈怒張などの体液貯留所見を伴うことが多い）、細菌性肺炎に伴う胸水・膿胸（発熱と炎症反応上昇を伴う）、心嚢液貯留・心タンポナーデ（低血圧、頸静脈怒張、奇脈などを伴う）が挙げられるが、本例ではいずれを支持する所見も乏しい。

設問の考え方

「現時点の対応」を問うている。呼吸困難と低酸素血症の主因は大量の胸水による肺の圧排であり、酸素投与で一時的にSpO2は保たれているものの、原因を取り除かなければ改善しない。したがって、胸水を排出して肺を再膨張させる胸腔穿刺が症状緩和の面で最優先となる。同時に、採取した胸水を細胞診・生化学検査（Lightの基準による滲出液・漏出液の判定など）に提出すれば、癌性胸膜炎の確定診断にもつながる。つまり胸腔穿刺は、治療と診断の両方の意味をもつ手技である。

癌性胸膜炎（悪性胸水）

・悪性腫瘍が胸膜に転移・浸潤し、胸水が貯留した状態である。原因としては肺癌が最も多く、次いで乳癌、悪性リンパ腫、胃癌、卵巣癌などが多い。胸膜原発の悪性中皮腫でも生じる。 ・胸水は滲出液で、血性のことが多い。確定診断は胸水細胞診で悪性細胞を証明すること、または胸膜生検による。 ・悪性胸水の存在は進行癌（遠隔転移）を意味し、治療は根治よりも症状緩和と全身療法が中心となる。

胸水の性状の評価（Lightの基準）

以下のいずれか1つを満たせば滲出液と判定する。 ・胸水蛋白／血清蛋白 ＞ 0.5 ・胸水LDH／血清LDH ＞ 0.6 ・胸水LDH ＞ 血清LDH基準上限の2/3 滲出液は癌性胸膜炎、肺炎随伴性胸水、膿胸、結核性胸膜炎などで、漏出液は心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群など（静水圧上昇や膠質浸透圧低下）でみられる。

悪性胸水の管理

・症状があれば胸腔穿刺で排液する。再貯留を繰り返す場合は胸腔ドレーンを留置し、十分に排液したうえでタルクなどを胸腔内に注入して胸膜同士を癒着させる胸膜癒着術を行う。長期留置型胸腔カテーテルが用いられることもある。 ・並行して原疾患に対する全身療法（化学療法、ホルモン療法、分子標的薬など）を見直す。 ・大量の胸水を急速に排液すると再膨張性肺水腫を生じることがあり、1回の排液量は1〜1.5 L程度までにとどめるのが一般的である。

腫瘍マーカー

乳癌の再発・転移の指標として、CEA、CA15-3などが用いられる。ただし腫瘍マーカー単独での診断はできず、画像や病理と合わせて評価する。