左鎖骨上窩の硬いしこり―Virchowリンパ節から始める原発巣探しの地図

所見の整理

・49歳の女性が頸部のしこりを主訴に受診した。 ・左鎖骨上窩に、直径2cmで、硬く、可動性に乏しいリンパ節を触れる。

どう考えるか

炎症による反応性のリンパ節腫大は、やわらかく圧痛があり、よく動くことが多い。これに対して、硬く、周囲に固定して動きにくく、径が1.5～2cmを超えるリンパ節は、癌の転移や悪性リンパ腫などの悪性疾患を強く疑う所見である。さらに鎖骨上窩のリンパ節腫大は、部位そのものが悪性疾患の可能性が高い場所として知られている。 特に左鎖骨上窩のリンパ節は、Virchow（ウィルヒョウ）リンパ節と呼ばれる。腹部臓器や下半身のリンパ液は最終的に胸管に集まり、胸管は左の静脈角（左内頸静脈と左鎖骨下静脈の合流部）に注ぐ。そのため、胃癌をはじめとする腹部の悪性腫瘍は、胸管を経由して左鎖骨上窩のリンパ節に転移することがある。このリンパ節への転移をVirchow転移（触知した場合はTroisier徴候）という。 ただし実際には、胃・食道などの消化管、膵臓、肝胆道系、卵巣・子宮などの腹部骨盤内臓器のほか、肺・縦隔などの胸部臓器、乳腺、甲状腺、咽頭・喉頭などの頭頸部の癌も、このあたりのリンパ節に転移しうる。また悪性リンパ腫が初発することもある。

設問への考え方

検査の目的は、①腫大リンパ節そのものの性状評価と組織診断、②原発巣の検索、の2つである。頸部超音波検査で性状を評価し、穿刺吸引細胞診や生検で組織を確認するとともに、頭頸部（喉頭・咽頭の内視鏡）、消化管（上部消化管内視鏡）、胸腹部（造影CT）を系統的に調べていく。これらの目的に合致しない検査を選ぶ。本問は「適切でないもの」を選ぶ問題である点に注意する。

悪性を疑うリンパ節の特徴

・大きさ：おおむね1.5～2cm以上 ・硬さ：硬い（石のように硬ければ癌転移、弾性硬でゴムのようなら悪性リンパ腫を考える） ・可動性：周囲組織と癒着して動きにくい ・圧痛：乏しいことが多い（炎症性では圧痛を伴いやすい） ・経過：数週間以上持続・増大する ・部位：鎖骨上窩の腫大は年齢を問わず悪性の可能性が高い

Virchowリンパ節と胸管

胸管は乳び槽から始まり、下半身・腹部・左上半身のリンパを集めて左静脈角に注ぐ。このため左鎖骨上窩リンパ節は腹部癌の遠隔転移の窓口となる。胃癌の遠隔転移として有名なものに、Virchow転移（左鎖骨上窩リンパ節）、Schnitzler転移（ダグラス窩への腹膜播種）、Krukenberg腫瘍（卵巣への転移）、Sister Mary Joseph結節（臍への転移）がある。一方、右鎖骨上窩リンパ節は主に右肺・縦隔・食道などの胸部臓器からのリンパが流入する。

原発不明の頸部リンパ節転移の精査の流れ

1. 頸部超音波検査で性状評価、超音波ガイド下穿刺吸引細胞診（悪性リンパ腫が疑われる場合は組織構築の評価が必要なため摘出生検） 2. 頭頸部の観察：鼻咽腔・喉頭内視鏡検査 3. 消化管の検索：上部消化管内視鏡検査（必要に応じ下部消化管内視鏡） 4. 全身検索：胸腹部骨盤造影CT、FDG-PET/CT（ブドウ糖類似物質を用いて代謝の盛んな病変を描出する検査） 5. 女性では乳房（マンモグラフィ・乳房超音波）や婦人科臓器の評価も考慮する 6. 腫瘍マーカーは補助的に用いる

脳腫瘍と転移

原発性脳腫瘍は血液脳関門や頭蓋内にリンパ管系が乏しいことなどから、頭蓋外への転移はまれである。