飲み込むと動く首のしこり―甲状腺の「通り道」が残した正中頸嚢胞

所見の整理

・36歳男性。2か月前に前頸部の腫瘤に気づいたが、その後大きくなっていない。痛みや発赤の記載はない。急性炎症や、急に大きくなる悪性腫瘍は考えにくい。 ・腫瘤は前頸部のほぼ正中（傍正中）、舌骨の近くにある。半球状、単発、25×25mmで柔らかい。柔らかいことから、中に液体を含む嚢胞性病変が疑われる。 ・飲み込むと腫瘤が上に動く。舌骨や喉頭・気管、甲状腺と連続している構造物であることを示す所見である。 ・頸部造影CTでは、頸部正中の舌骨付近（舌骨下面から甲状軟骨前面にかけて）に、境界明瞭で内部が均一な低吸収の嚢胞性病変がある。内部は造影されない。

診断へのプロセス

頸部腫瘤は、まず「正中か側方か」と「嚢胞性か充実性か」で整理する。 ・正中にできる嚢胞性病変：正中頸嚢胞（甲状舌管嚢胞）、皮様嚢胞が代表である。 ・側方にできる嚢胞性病変：側頸嚢胞（鰓性嚢胞）、嚢胞状リンパ管腫が代表である。 本例は正中の舌骨付近にある嚢胞性病変で、嚥下で上に動く。甲状腺は舌根部（舌盲孔）から下降してできるが、その通り道である甲状舌管は本来消えてしまう。これが残ってできた正中頸嚢胞の典型像である。甲状舌管は舌骨と密接な位置関係をもつので、嚢胞は舌骨とつながっており、嚥下時や舌を前に出したとき（挺舌時）に一緒に上へ動く。CTで病変が甲状腺の外、舌骨の近くの正中にあることも、甲状腺の病変を否定し、正中頸嚢胞を支持する。

甲状腺の発生と正中頸嚢胞

甲状腺の原基は、胎生期に舌根部の舌盲孔にあたる部分から発生する。そこから甲状舌管を通って、舌骨の前方を下降し、気管の前面に達する。甲状舌管はふつう胎生期のうちに消えてしまうが、一部が残ると、そこから分泌物がたまって嚢胞になる。これが正中頸嚢胞である。舌盲孔から甲状腺までの通り道のどこにでもできるが、舌骨付近〜舌骨下に最も多い。

正中頸嚢胞の臨床

・症状：無痛性の正中頸部腫瘤。感染を起こすと発赤・疼痛を伴って急に大きくなり、皮膚に自壊して瘻孔（正中頸瘻）を作ることがある。 ・特徴的な所見：嚥下や挺舌で腫瘤が上に動く。 ・画像検査：超音波・CT・MRIで、正中の舌骨近くに薄い壁の単房性嚢胞として描出される。術前に、正常な位置に甲状腺があるかを確認しておく。異所性甲状腺を誤って摘出し、甲状腺機能低下症にさせないためである。 ・まれに嚢胞の壁から癌（多くは乳頭癌）が発生する。 ・治療：Sistrunk手術を行う。嚢胞と管の全長を、舌骨の中央部とひと続きにして舌盲孔方向まで摘出する方法である。嚢胞だけを摘出すると再発しやすい。

頸部嚢胞性・腫瘤性病変の部位による整理

・正中：正中頸嚢胞（舌骨付近、嚥下で挙上）、皮様嚢胞（口腔底・オトガイ下、挙上しない）、異所性甲状腺（舌根部〜前頸部。単純CTで均一な高吸収）、甲状腺腫瘤（甲状軟骨より下、嚥下で挙上）。 ・側方：側頸嚢胞（胸鎖乳突筋前縁、上〜中頸部）、嚢胞状リンパ管腫（後頸三角、乳幼児）、リンパ節腫大、唾液腺腫瘍、ガマ腫（舌下腺由来、口腔底〜顎下部）。

鑑別のポイント

成人の側頸部にできた「嚢胞性」腫瘤は、側頸嚢胞と決めつけてはいけない。中咽頭癌（HPV関連）や甲状腺乳頭癌の嚢胞性リンパ節転移であることがあるので注意が必要である。