内視鏡も超音波も異常なし―それでも続く胃の不調、機能性ディスペプシアという診断

所見の整理

・35歳女性。6か月前からの摂食早期の満腹感（早期飽満感：食べ始めてすぐに胃がいっぱいになり、予定量を食べきれない感覚）と、脂っぽい食事で増悪する心窩部痛。 ・便通異常はない（下痢・便秘がない）。 ・身長158cm、体重46kgでBMIは約18.4とやや低体重。6か月で3kg（元の体重49kgの約6%）減少している。 ・腹部は平坦・軟で、肝・脾を触知しない。 ・血算は正常で貧血・炎症所見はない。肝胆道系酵素（AST、ALT、ALP、γ-GT、ビリルビン）、アミラーゼ、腎機能、電解質、血糖・HbA1c、脂質はすべて基準範囲内である。 ・上部消化管内視鏡検査と腹部超音波検査で異常を認めない。

診断へのプロセス

①症状の主座：早期飽満感と心窩部痛は、いずれも胃・十二指腸に由来する上腹部症状（ディスペプシア症状）である。便通異常がないため、下部消化管の機能異常（過敏性腸症候群など）は考えにくい。 ②経過：6か月と慢性で、急性腹症（消化管穿孔、急性胆嚢炎、急性膵炎など）は否定的である。 ③危険徴候の確認：体重減少は「警告徴候（アラームサイン）」の一つであり、胃癌などの悪性疾患や消耗性疾患を見逃さないことが重要である。本例では、上部消化管内視鏡で胃・食道・十二指腸の器質的病変（潰瘍、癌、びらん性食道炎など）がなく、腹部超音波で肝・胆・膵の病変（胆石、膵腫瘍、慢性膵炎の膵石・膵管拡張など）もなく、血液検査でも貧血・炎症・肝胆膵障害・糖尿病などの全身性・代謝性疾患を示す所見がない。 ④結論：症状を説明できる器質的・全身性・代謝性疾患が見当たらないにもかかわらず、慢性的にディスペプシア症状が続いている。これはRome IV基準（2016年）の機能性ディスペプシア（FD）に合致する。早期飽満感は食後愁訴症候群（PDS）、心窩部痛は心窩部痛症候群（EPS）に対応する症状で、両者が重なっている例と考えられる。

考え方

機能性ディスペプシアは「除外診断」を基本とする疾患である。症状だけで飛びつかず、内視鏡などで器質的疾患を否定したうえで診断する、という流れを本問は示している。脂肪摂取による症状誘発は、脂肪がコレシストキニン（CCK）分泌を促し胃排出を遅らせることや、内臓知覚過敏によるものと説明でき、FDによくみられる特徴である。

機能性ディスペプシア（functional dyspepsia：FD）

・ディスペプシアとは、胃・十二指腸に由来すると考えられる上腹部の不快な症状（もたれ感、早期飽満感、心窩部痛、心窩部灼熱感）の総称である。 ・FDは、これらの症状があるにもかかわらず、内視鏡検査などで症状を説明できる器質的疾患が見つからないものをいう。消化器外来で頻度の高い疾患で、若年〜中年の女性にやや多い。

Rome IV基準（2016年）

・以下の症状の1つ以上が日常生活に支障をきたす程度に存在する：つらいと感じる食後のもたれ感、早期飽満感、心窩部痛、心窩部灼熱感。 ・症状を説明しうる器質的疾患（上部消化管内視鏡検査を含む）がない。 ・上記が過去3か月間持続し、症状の初発は診断の6か月以上前である。 ・サブタイプ：食後愁訴症候群（postprandial distress syndrome：PDS、食後のもたれ感・早期飽満感が主体）と心窩部痛症候群（epigastric pain syndrome：EPS、心窩部痛・灼熱感が主体）。両者の重複もある。 ・なお日本の診療ガイドラインでは、日常診療での実用性を重視し、症状の持続期間を厳密には定めず「慢性的に続く」症状として扱っている。

病態

・胃の運動機能異常：胃排出遅延、食事を受け入れる際の胃底部の弛緩障害（適応性弛緩障害：早期飽満感の主因とされる）。 ・内臓知覚過敏：胃の伸展や酸・脂肪の刺激に対して過敏に反応する。 ・その他：心理社会的要因（不安・抑うつ・ストレス）、脳腸相関の異常、感染性胃腸炎後の発症、十二指腸の微小炎症などが関与する。 ・H. pylori（ヘリコバクター・ピロリ）感染者で除菌後に症状が消失するものは「H. pylori関連ディスペプシア」としてFDとは区別する考え方が現在は一般的である。

診断の進め方

・警告徴候（アラームサイン）：原因不明の体重減少、繰り返す嘔吐、嚥下困難、吐血・下血、貧血、腹部腫瘤、発熱、高齢での新規発症など。これらがある場合は、速やかに内視鏡検査などで器質的疾患（特に悪性腫瘍）を除外する。 ・必要に応じて腹部超音波、血液検査、H. pylori感染検査を行う。

治療

・生活指導（規則正しい食事、脂肪の多い食事を控える、ストレス対策）と、良好な医師-患者関係の構築。 ・初期治療：酸分泌抑制薬（プロトンポンプ阻害薬、H2受容体拮抗薬）、消化管運動機能改善薬（アコチアミドなど。アコチアミドはアセチルコリンエステラーゼ阻害作用で胃運動を改善し、日本で唯一FDの適応をもつ薬剤である）。H. pylori陽性なら除菌療法。 ・二次治療：抗不安薬・抗うつ薬、漢方薬（六君子湯など）。