「考えにくい」のはどれ？―重喫煙者の衰弱から病態を一つずつ拾い上げる

所見の整理

・背景：67歳男性。喫煙60本/日×47年（ブリンクマン指数＝1日本数×年数＝2,820）という極めて重い喫煙歴があり、健康診断も受けていない。 ・経過：3か月の体重減少に始まり、活動性が段階的に落ちて、最終的には食事も歩行もできなくなっている。身長165 cm・体重42 kgでBMIは約15.4と著明なるいそう（やせ）である。慢性に進行する消耗は、悪性腫瘍を第一に考えるべき経過である。 ・循環動態：脈拍120/分、血圧96/62 mmHgと頻脈・低血圧傾向。皮膚ツルゴール（皮膚をつまんで離したときの戻りやすさ）が低下し、尿素窒素（BUN）28 mg/dLに対しクレアチニン0.6 mg/dLでBUN/Cr比は約47と20を大きく超える。経口摂取不良による細胞外液量の減少（腎前性の変化）を示している。 ・炎症：体温37.6℃、白血球11,700/μL（好中球85％）、CRP 24 mg/dLと強い炎症反応がある。血小板50万/μLの増加も炎症や悪性腫瘍に伴う反応性変化として矛盾しない。 ・代謝：随時血糖181 mg/dL、HbA1c 6.5％（基準値上限5.8％を超える）で、慢性の高血糖が示唆される。 ・その他：アルブミン2.3 g/dLと低栄養。LD・ALPが軽度上昇しており、骨や肝への転移の可能性も念頭に置く。血清Caは9.6 mg/dLだが、低アルブミン血症で補正すると（補正Ca＝実測Ca＋（4－Alb））約11.3 mg/dLとなり、高カルシウム血症の可能性がある。 ・胸部所見：右の前胸部・背部・側胸部で呼吸音が減弱。胸部エックス線写真では右下肺野に広い透過性低下があり、右中葉・下葉の無気肺（胸水の合併も考えうる）が疑われる。一方、心陰影の拡大はなく、肺うっ血像もない。

診断へのプロセス

重喫煙者の高齢男性が、数か月単位の体重減少と全身衰弱を来し、右中下葉の無気肺を示す像がある。中枢気道を腫瘍が閉塞して末梢が虚脱した状態（閉塞性無気肺）が疑われ、肺癌が最も考えやすい。閉塞部より末梢では痰が排出されず、閉塞性肺炎を起こしやすいので、強い炎症反応の説明にもなる。そこに経口摂取不良による脱水と、高血糖（糖尿病）が重なった病態と整理できる。

設問の考え方

「考えにくい」病態を一つ選ぶ問題である。脱水・感染・糖尿病・悪性腫瘍はいずれも所見から支持される。一方、うっ血性心不全を示す所見（頸静脈怒張、湿性ラ音、下腿浮腫、心拡大、肺うっ血）はすべて欠けており、これだけが病態として当てはまらない。

閉塞性無気肺と閉塞性肺炎

気管支が腫瘍・異物・粘液栓などで閉塞すると、その末梢の肺胞内の空気が吸収されて肺が虚脱する（閉塞性無気肺）。胸部エックス線写真では該当肺葉の透過性低下と容積減少（葉間裂の偏位、横隔膜挙上、縦隔の患側偏位など）がみられる。右中葉と下葉が同時に虚脱している場合は、両葉に分岐する前の中間気管支幹レベルでの閉塞が示唆される。閉塞部より末梢では分泌物が停滞して細菌が増殖しやすく、抗菌薬を投与しても再燃しやすい閉塞性肺炎を合併する。中高年の喫煙者で、同じ部位に繰り返す肺炎や改善しにくい肺炎をみたら、中枢型肺癌を疑うことが重要である。

うっ血性心不全の所見の整理

・左心不全（肺うっ血）：労作時呼吸困難、起坐呼吸、発作性夜間呼吸困難、coarse crackles、III音。胸部エックス線で心拡大、肺血管陰影の上肺野への再分布、Kerley B線、butterfly shadow、両側胸水。 ・右心不全（体循環うっ血）：頸静脈怒張、肝腫大、下腿浮腫、腹水。

脱水の評価

皮膚ツルゴール低下、口腔粘膜乾燥、頻脈、起立性低血圧、尿量減少などの身体所見に加え、BUN/Cr比の上昇（＞20）、Htや総蛋白の相対的上昇などが参考になる。本症例では総蛋白7.3 g/dLに対しアルブミン2.3 g/dLと低く、グロブリン分画の増加（炎症や腫瘍による）と濃縮の両方が関与していると考えられる。

悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症

低アルブミン血症では実測Caが見かけ上低くなるため、Alb＜4 g/dLのときは補正Ca（実測Ca＋（4－Alb））で評価する。悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症の多くは、腫瘍が産生する副甲状腺ホルモン関連蛋白（PTHrP）によるもの（肺扁平上皮癌などで多い）で、骨転移による局所的な骨融解によるものもある。高カルシウム血症は多尿・脱水、食欲不振、筋力低下、意識障害などを来し、本症例の全身衰弱を悪化させている可能性もある。